經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底部造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水的圍手術(shù)期護理

　　 作者：吳瑞芳　　作者單位：皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽蕪湖,241001

　　梗阻性腦積水是神經(jīng)外科的常見病癥之一，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是腦室腹腔分流術(shù)，但其并發(fā)癥較多，常出現(xiàn)分流管堵塞、感染而至手術(shù)失敗[1]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷改善和提高，近幾年經(jīng)內(nèi)鏡行第三腦室造瘺已發(fā)展成為梗阻性腦積水的有效治療方法，我院神經(jīng)外科自2009—2011年4月采用神經(jīng)內(nèi)鏡下行三腦室造瘺術(shù)治療10例梗阻性腦積水患者，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。
　　1 臨床資料

　　1.1一般資料 本組10例，男6例，女4例;年齡14—58歲，平均32.6歲;臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛8例，行走不穩(wěn)4例，記憶力、視力下降2例，反復(fù)嘔吐3例，所有病例均行CT、MRI掃描證實為梗阻性腦積水，雙側(cè)腦室擴大，第三腦室擴大，第四腦室形態(tài)正?；蚪咏！?
　　1.2原理及方法簡介 三腦室底造瘺術(shù)的原理是當(dāng)導(dǎo)水管、第四腦室這些腦室系統(tǒng)的通路狹窄或堵塞時，穿過第三腦室的底部，將腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔相通，擴大的腦室系統(tǒng)中的腦脊液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔被吸收，從而達到治療的目的。
　　2 護理

　　2.1術(shù)前護理

　　2.1.1做好患者心理護理及健康宣教 由于此手術(shù)是采用新的技術(shù)療法，加之手術(shù)本身對患者來說是一種很強的刺激，往往擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后效果以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者容易出現(xiàn)煩惱、憂慮、緊張等心理狀態(tài)，這就需要護理人員通過與患者交流，互相溝通，與患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心地向患者及其家屬講解本病的有關(guān)知識、手術(shù)的必要性和信賴感，消除緊張情緒，積極配合治療及護理，保證手術(shù)的順利展開。
　　2.1.2按頭部鉆孔手術(shù)做好術(shù)前準備 協(xié)助患者進行各項輔助檢查，術(shù)前1天備皮(剃頭)、備血、藥物過敏試驗;術(shù)前晚保證充足的睡眠，告知術(shù)晨禁食，留置尿管等。
　　2.2術(shù)后護理

　　2.2.1一般護理 嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征。
　　2.2.2體位 因?qū)嵭械谌X室底造瘺術(shù)后的患者在坐位和立位時，其顱內(nèi)壓可降至-2.36～-2.45kPa，這樣大的負壓可使腦表面與顱骨之間的距離增加，稍遇輕度頭部外傷可被撕裂出血[2]。因此，術(shù)后3d嚴格給予平臥或30°頭高位，避免突然坐起或站立，避免碰撞。
　　以后可逐漸抬高頭部，5d后可坐起。
　　2.2.3并發(fā)癥的觀察與護理 三腦室底造瘺術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率約6%～20%，可發(fā)生于手術(shù)過程中任何階段。術(shù)后要密切觀察的并發(fā)癥主要有：

　　2.2.3.1硬膜下及硬膜外血腫 應(yīng)密切觀察有無頭痛、嘔吐、抽搐、持續(xù)哭鬧等現(xiàn)象，如果患者術(shù)后麻醉不滿意，或者麻醉清醒后又出現(xiàn)意識障礙和/或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對光反射遲鈍或者消失，應(yīng)警惕并發(fā)急性硬膜下(或外)血腫并及時報告醫(yī)生急癥CT檢查，以確認病情變化。本組未發(fā)生此并發(fā)癥。
　　2.2.3.2硬膜下積液 本組發(fā)生硬膜下積液2例，硬膜下積液一般不需要特別處理，因其在手術(shù)后1～3個月左右，常能重新在腦室內(nèi)外建立新的壓力平衡，使硬膜下積液消失。但如果患者積液量持續(xù)增加，出現(xiàn)占位效應(yīng)，影響患者的意識狀態(tài)，則需要做相應(yīng)處理，立即鉆孔引流。
　　2.2.3.3發(fā)熱 如果出現(xiàn)持續(xù)高熱，頭痛無緩解或體溫趨于正常后又突然升高、頭痛加劇，頸抵抗明顯，則應(yīng)警惕并發(fā)顱內(nèi)感染的可能。
　　2.2.3.4腦脊液切口漏 要觀察創(chuàng)口敷料有無滲液，如有滲液應(yīng)及時更換敷料，墊無菌棉墊，頭皮重新縫合，加壓包扎。本組有1例出現(xiàn)腦脊液漏，3天后自行停止。
　　2.2.3.5多尿 術(shù)后嚴密觀察尿量變化，記錄24h出入量，監(jiān)測尿相對體積質(zhì)量及血電解質(zhì)。
　　2.2.3.6建立的新通道再次阻塞 做好出院健康指導(dǎo)，告知病人及家屬有可能出現(xiàn)的情況，如出現(xiàn)頭痛或意識的改變應(yīng)立即就診，行頭顱CT檢查，必要時改行腦室—腹腔分流。
　　3 討論

　　梗阻性腦積水治療目的在于解除腦脊液循環(huán)梗阻的原因或者建立新的腦脊液循環(huán)通路。對于梗阻部位深，手術(shù)解除梗阻風(fēng)險大的患者如中腦導(dǎo)水管狹窄或閉塞、三腦室后或中腦導(dǎo)水管周圍病變常以建立新的腦脊液循環(huán)通路為主。以往常用的方式為側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，但其并發(fā)癥發(fā)生率較高。而對于因鞍上池囊腫、腦室內(nèi)囊腫所致梗阻性腦積水，單純腦室腹腔分流效果則很差。通過神經(jīng)內(nèi)鏡行三腦室底造瘺術(shù)恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)，效果比腦室腹腔分流要好，且并發(fā)癥少。
　　文獻報道三腦室底造瘺術(shù)總成功率約80%～90%，本院10例造瘺成功患者中有效數(shù)為9例，有效率為90%，與文獻報道是一致的。神經(jīng)內(nèi)鏡行三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水，手術(shù)較簡單、損傷小、體內(nèi)未置分流管等異物，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、手術(shù)費用低，成為治療梗阻性腦積水的一種方法。筆者認為對于該手術(shù)護理工作重點是做好圍手術(shù)期護理及術(shù)后加強觀察，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時處理，提高手術(shù)成功率。
　　【參考文獻】
　　[1]黃宏盛，劉業(yè)全，董克希.腦積水三種分流術(shù)的主要并發(fā)癥分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1995,11(3)：110.

　　[2]占升全.神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)治療小兒梗阻性腦積水護理[J].南方護理學(xué)報，2000,7(2)：31