不同手術(shù)方法治療不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折的效果觀察

　　作者：李健民 作者單位：廣東省新興縣人民醫(yī)院骨科,527400

　　【摘要】目的 觀察對(duì)于不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折采用手術(shù)治療的臨床效果。方法　回顧性分析我院于2006年3月～2012年2月所收治的80例不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，根據(jù)Danish-Weber將骨折類型進(jìn)行分類，依照分型代用克氏針張力帶、拉力螺釘、鋼板螺釘、腓骨鉤鋼板等內(nèi)固定進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月～5年，用AOFAS踝與后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果　80例患者中73例評(píng)分平均為90分，7例<75分;單因素因素logistic回歸分析骨折類型、年齡、合并癥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)骨折類型、年齡具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論　及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素，根據(jù)其骨折類型及韌帶損傷情況選擇合適的內(nèi)固定方法，是避免術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵性所在。
　　【關(guān)鍵詞】不穩(wěn)定性,踝關(guān)節(jié)骨折,骨折內(nèi)固定術(shù)

　　踝關(guān)節(jié)又叫做距骨小腿關(guān)節(jié)，是人體重要的承重及活動(dòng)關(guān)節(jié)，常常會(huì)因?yàn)樗さ?、扭傷、各種外力的原因造成骨折，其在下肢骨折中非常常見，約占全身骨折的 3.92%[1]。踝關(guān)節(jié)組成結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，兼有靈活性及穩(wěn)定性，發(fā)生骨折后，如果不能進(jìn)行有效的復(fù)位，造成踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的喪失，終會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，給患者的行動(dòng)帶來巨大的不變的同時(shí)，有遭受著難以想象的痛苦。不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)治療，解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是促進(jìn)骨折愈合的保證，但手術(shù)后的恢復(fù)效果參差不齊，因此需要對(duì)影響療效的因素進(jìn)行分析，從而提高預(yù)后?，F(xiàn)將我院于2008年3月～2012年2月所收治的80例不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料進(jìn)行整理分析，為合理的選擇治療提供依據(jù)：
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 回顧性分析我院于2008年3月～2012年2月所收治的80例不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，其中男46例，女34例;年齡17～78歲平均(38.6±12.5)歲;致傷原因：車禍傷22例，摔倒31例，墜落傷7例，扭傷13，其他暴力7例。根據(jù)Danish-Weber分型[2]：A型 13例，B型44例，C型23例，合并三角韌帶損傷25例，外側(cè)副韌帶損傷13例，兩種及兩種韌帶以上損傷19例，下脛腓聯(lián)合損傷38例,，所有患者均為閉合性新鮮骨折。傷后致手術(shù)時(shí)間3h～23d，平均(14.5±5.3)d。
　　1.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 在受傷6～8h內(nèi)踝關(guān)節(jié)腫脹不明顯排除明顯復(fù)合傷者應(yīng)行急診手術(shù)治療，對(duì)于受傷超過8h，踝關(guān)節(jié)腫脹明顯或伴有其他復(fù)合傷，應(yīng)在入院后先進(jìn)行先綜合處理，搶救病人，待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)腫脹小腿后再擬行手術(shù)治療，一般消退時(shí)間為1周左右。
　　1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，受傷踝關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)射正側(cè)位片，踝關(guān)節(jié)CT及三維重建，充分了解骨折的情況，明確骨折發(fā)生的相關(guān)位置、移位情況、骨折類型等，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。
　　1.4 手術(shù)方法：選用硬膜外連續(xù)麻醉或者全麻，患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，常規(guī)應(yīng)用氣囊止血帶，下肢處于中立位。根據(jù)AO原則，雙踝骨折應(yīng)線固定外踝再固定內(nèi)踝，三踝骨折先外踝、內(nèi)踝、后踝然后下脛腓聯(lián)合。按照Danish-Weber分型：A型采用拉力螺釘或者克氏針張力帶進(jìn)行固定，B、C型采用拉力螺釘、鋼板螺釘、腓骨鉤鋼板等進(jìn)行固定。內(nèi)踝骨折：取內(nèi)踝尖為中心的弧形切口，盡量少剝離骨膜，在充分顯露骨折線后，復(fù)位骨折，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，應(yīng)用1～2 枚的全螺紋松質(zhì)骨釘進(jìn)行固定，如嚴(yán)重的粉碎骨折、骨折塊較小者可以選用2枚克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶進(jìn)行固定;外踝骨折：取外踝尖為中心的弧形切口，原則同前，如在合并有外踝韌帶損傷者，固定好外踝后修補(bǔ)韌帶。后踝骨折：如超過1/4行全螺紋松質(zhì)骨釘進(jìn)行固定。合并有下脛腓分離者采用皮質(zhì)骨釘一同固定。C型臂下透視復(fù)位滿意后關(guān)閉傷口。
　　1.5 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)AOFAS(美國足踝外科協(xié)會(huì))制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[3]。
　　1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，AOFAS評(píng)分作為因變量，分值<75分、75～100分合并為二分類型變量，患者的性別、年齡、骨折類型、傷后至手術(shù)時(shí)間、合并癥、治療方法等為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析、多因素logistic逐步回歸分析篩選出主要的影響因素。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　80例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月～5年，平均(34.6±2.3)個(gè)月，77例I期愈合(愈合率為96.25%)，3例出現(xiàn)切口感染，換藥后傷口愈合，復(fù)查X線片示骨折愈合良好。73例患者AOFAS評(píng)分平均為90分，7例<75分者，2例出現(xiàn)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，復(fù)查見踝穴增寬，降低其穩(wěn)定性。單因素因素 logistic回歸分析骨折類型、年齡、合并癥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)骨折類型、年齡具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3 討論

　　踝關(guān)節(jié)兼有承受全身重力及靈活運(yùn)動(dòng)、行走等重要的功能，是下肢關(guān)節(jié)的重要組成部分，其由脛腓骨下段與距骨構(gòu)成，屬于屈戊關(guān)節(jié)[4]。踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上非常常見，引起踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的主要原因是受力不平衡所致，如摔倒、車禍、墜落等，由于其承載著全身重量，并將其轉(zhuǎn)為弓裝平面負(fù)重的形式，必須要有非常好的靈活性及穩(wěn)定性，發(fā)生骨折后其生物力學(xué)發(fā)生改變[5]，如果不能得到有效地治療，穩(wěn)定性遭到破壞，終會(huì)形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響了踝關(guān)節(jié)的功能。踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨折其治療的目的更是恢復(fù)其穩(wěn)定性，使踝關(guān)節(jié)整體的功能得到保證。臨床上常用的治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療以手法復(fù)位配合石膏夾板固定，但其不能夠達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，無法保證踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的穩(wěn)定，現(xiàn)多主張進(jìn)行手術(shù)治療，而手術(shù)治療內(nèi)固定物的選擇對(duì)其預(yù)后有著重要的影響，根據(jù)其骨折類型及韌帶損傷情況選擇合適的內(nèi)固定方法，是減少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵所在，理論上講Danish-Weber分型中A型采用拉力螺釘或者克氏針張力帶進(jìn)行固定，B、C型采用拉力螺釘、鋼板螺釘、腓骨鉤鋼板等進(jìn)行固定。
　　外踝骨折的解剖復(fù)位在踝關(guān)節(jié)修復(fù)過程中為重要，腓骨長度不厚會(huì)造成踝穴增寬，距骨亦隨之移位，脛距關(guān)節(jié)接觸面積隨著距骨移位的程度逐漸減小，嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，所以手術(shù)中應(yīng)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的生理傾斜角、維持腓骨長度，對(duì)于B型、C型骨折來說，外踝鋼板、腓骨鉤鋼板在保證了腓骨有效復(fù)位的同時(shí)，阻擋距骨向外傾斜，從而保證了踝穴的穩(wěn)定。內(nèi)踝骨折往往伴有不同程度的三角韌帶的損傷，如果三角韌帶損傷嚴(yán)重完全斷裂后，內(nèi)測(cè)沒有支持的力量，距骨旋轉(zhuǎn)時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此對(duì)于內(nèi)踝骨折，確保其能夠完全解剖復(fù)位的同時(shí)，修補(bǔ)好三角韌帶。后踝有著著分散受力、加深踝穴深度、穩(wěn)定距骨等生物力學(xué)作用，可保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，對(duì)于骨折塊累及關(guān)節(jié)面的1/4的后踝骨折，解剖復(fù)位可有效維護(hù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。下脛腓聯(lián)合是保證踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的另外一個(gè)重要部位，下脛腓韌帶緊固踝穴[6]，當(dāng)其同時(shí)與內(nèi)踝、外踝骨折存在，則會(huì)造成嚴(yán)重的距骨脫位，因此固定下脛腓聯(lián)合，以此保證踝穴的正常寬度。
　　綜上所述，踝關(guān)節(jié)需要多方位共同作用保證其穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意到各個(gè)方面，根據(jù)骨折類型及韌帶損傷程度選擇相應(yīng)的內(nèi)固定物，保證患者踝關(guān)節(jié)的功能。
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