三大模式探路大病醫(yī)保

　　2002年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺并開始試點實施。2007年，我國又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。雖然全民醫(yī)保的基本框架已經(jīng)建立，基本實現(xiàn)全面覆蓋，參保率超過95%，但是，看病難、看病貴的問題仍然沒有得到根本的解決。

 

　　根據(jù)國泰君安的統(tǒng)計，我國覆蓋8.3億人的新農(nóng)合和2.2億人的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，高的報銷額度僅為3萬—10萬元。大病仍可威脅著家庭經(jīng)濟，這依然是醫(yī)保制度的短板。
　　2012年8月出臺的大病醫(yī)保新政，瞄準新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民群體，要求針對一些特別貴的大病，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，再次給予報銷，且實際報銷比例不低于50%。不過，這一新政如何兼顧公共服務(wù)與商業(yè)權(quán)益，仍有待實施效果的檢驗。
　　在此之前，我國部分城市已經(jīng)開始探索大病醫(yī)保的商業(yè)模式，并形成了三大模式，可為新政作鑒。
　　太倉模式：
　　為頂層設(shè)計提供藍本
　　“太倉模式”是江蘇省太倉市大病醫(yī)療保險制度改革的創(chuàng)新工作經(jīng)驗。“太倉模式”為國家醫(yī)保新政策頂層設(shè)計提供了藍本，引發(fā)了國內(nèi)外知名媒體及廣大人民群眾的廣泛關(guān)注。
　　2012年8月30日，惠及全國13億百姓的國家醫(yī)保新政出臺。在此前一天晚上，江蘇省太倉市居民王建剛家庭享受大病醫(yī)保的事情上了央視《晚間新聞》；9月8日至12日 ，深圳電視臺記者去太倉，完成了大型紀錄片《中國新醫(yī)改》的拍攝和采訪；9月11日至14日，中央電視臺《經(jīng)濟半小時》欄目組對太倉市大病醫(yī)療保險的“太倉模式”大病再保險項目進行專題采訪；9月13日至14日，央視財經(jīng)頻道上海站《經(jīng)濟信息聯(lián)播》欄目組去太倉，就大病醫(yī)療保險的“太倉模式”大病再保險項目又進行了專題取景與采訪。
　　2012年8月，太倉首創(chuàng)的“太倉模式”大病再保險被引入國家醫(yī)保新政，大病醫(yī)療保險的“太倉模式”也因此引發(fā)了全國關(guān)注。
　　隨著國家醫(yī)保新政的深入實施，以及各新聞媒體的持續(xù)關(guān)注與深入解讀，大病醫(yī)療保險的“太倉模式”也被越來越多的人所了解。
　　所謂太倉模式，即職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都統(tǒng)一納入全市大病再保險，職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一享受同樣的保障待遇。按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人自負醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。從1萬元起直到50萬元以上，共被分為1萬-2萬元、2萬-3萬元、3萬-4萬元等13個費用段，越往后金額跨度越大，補償比例也從53%遞增到82%。
　　太倉市確定，對住院的、自負費用超過1萬元以上的患者開始啟動大病保險。根據(jù)自負費用數(shù)額的不同，再設(shè)定相應(yīng)的報銷比例，自負費用越高，報銷比例越高，高可以報銷82%，而且在金額上沒有封頂線。
　　例如，太倉市2011年度大病醫(yī)療再保險補助標準為：1萬—2萬元報53%；2萬—10萬元區(qū)間每增加1萬，補助比例提高2.5%；10萬—15萬元報75%；15萬—20萬元報78%；20萬—50萬元報81%；50萬元以上報82%；補助額度不封頂。
　　太倉模式特點一是二次報銷，在醫(yī)保已經(jīng)報銷過的情況下，多出來的醫(yī)療費用在按照相關(guān)規(guī)定要求流程后，還可以進行二次報銷。突破了病種和報銷封頂線的限制，而是按個人實際支付的醫(yī)療費確定補償標準，這在全國應(yīng)屬首創(chuàng)。此外，醫(yī)保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數(shù)，大大提高了實際報銷比例。二是社保引入商業(yè)保險，為大病上“再保險”，同時向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風險。太倉市從2011年4月份開始實行“大病醫(yī)保再保險”新政策，當?shù)卣ㄟ^引入商業(yè)保險運作機制，建立起的覆蓋全市的大病補充醫(yī)保制度，太倉居民不用多交一分錢，就能夠得到一份額外的商業(yè)補充醫(yī)療保障，這項政策的出臺使太倉市4%。的參保人員受益，上百個家庭避免因病致貧。
　　湛江模式：
　　大額補充醫(yī)保

　　2009年，以“城鄉(xiāng)一體、市級統(tǒng)籌、商業(yè)保險參與”為鮮明特點的“湛江模式”攪動了整個醫(yī)療界，為商業(yè)保險公司進入社保領(lǐng)域提供了樣板。四年來，“湛江模式”走出了自己的一條醫(yī)保改革之路，雖然很多地方已日趨成熟并成效初顯，但仍待進一步完善。
　　當?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金來源分為政府財政補貼（90元）和個人繳費（分20元和50元兩檔，可自愿選擇）兩部分，報銷限額為1.5萬元（與之前新農(nóng)合的高報銷限額一致）。湛江市政府決定從個人繳費中拿出15%（即分別為3元和7.5元），投保中國人保健康湛江中心支公司城鄉(xiāng)居民大額補充醫(yī)療保險，將城鄉(xiāng)居民個人高報銷限額（包含基本醫(yī)療和大額補充醫(yī)療兩部分）從1.5萬元分別提高到5萬元和8萬元，當時參保人數(shù)約為563萬人。這便是彼時引起轟動的“湛江模式”。
　　隨著“湛江模式”不斷成熟，報銷限額逐年提高。2012年，湛江市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為637萬人，醫(yī)保覆蓋率達到98.7%。經(jīng)調(diào)整，城鄉(xiāng)居民個人高報銷限額也分別提高到16萬（一檔繳費30元）和18萬（二檔繳費60元），其中3萬元以下由住院統(tǒng)籌基金支付；一檔3萬元以上16萬元以下，二檔3萬元以上18萬元以下由大額補充醫(yī)療保險基金支付。住院費用報銷比例大幅提高，一、二、三級醫(yī)院分別為75%、65%、50%。
　　因為大額補充醫(yī)療保險力度有限，湛江從太倉學習歸來后，沿用大額補充醫(yī)療保險的方法，采取政府主導、商業(yè)保險機構(gòu)承辦，建立了大病醫(yī)療補助保險制度。
　　其具體做法為：按照參保人每人2元（637萬參保人）的籌資標準，從結(jié)余的醫(yī)?；鹬袆澇?200多萬基金作為大病醫(yī)療補助基金。“這1200多萬交由保險公司封閉運作，完全自負盈虧，存在風險。”湛江市社會保險基金管理局局長馮志強介紹。
　　大病醫(yī)療補助報銷的起付標準是從基本醫(yī)療報銷到5萬元開始，5萬元以上（含5萬元）發(fā)生的醫(yī)療費用即可進入大病醫(yī)療補助。
　　住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助累積支付5萬元以上年度高支付限額（一檔16萬元，二檔18萬元）以下相應(yīng)自付部分由大病醫(yī)療補助報銷50%。
　　在沒有建立大病醫(yī)療補助之前，超過年度高報銷限額16萬元（二檔18萬元）以上部分全部由個人負擔。實施大病醫(yī)療補助保險后，對超過年度高報銷限額以上部分，符合醫(yī)保政策的住院費用再給予報銷70%。
　　住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助年度高限額加上大病醫(yī)療補助支付，高封頂一檔25萬元，二檔30萬元。
　　目前湛江市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例已經(jīng)提升至80%。“醫(yī)保政策要體現(xiàn)出就醫(yī)層次。到三類醫(yī)院看病若也只需花費幾塊錢，那就沒人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院了。再報銷自付部分其實也是在解決基本問題。”馮志強表示。
　　湛江社保局相關(guān)負責人介紹，“湛江模式”起航后，社保與商保的合作相比以往更加緊密了。
　　承辦大病醫(yī)療補助保險后，人保健康公司在湛江的業(yè)務(wù)增至四項，此前已經(jīng)承辦了湛江市公務(wù)員補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療項目以及城鄉(xiāng)居民大額補充醫(yī)療保險。
　　“我希望在不久的將來能夠建立起湛江市大醫(yī)療保障制度，把湛江市所有的醫(yī)療保障制度納入一個總盤，建立起一個金字塔結(jié)構(gòu)。”馮志強說，“底層是繳費少的，從下到上依次是新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、公務(wù)員，塔尖是離休干部。在一個總盤里進行統(tǒng)一管理，很多政策都是一致的，比如雙向轉(zhuǎn)診等，但他們的權(quán)利責任義務(wù)不同，待遇進行分級。”
　　襄陽模式：
　　實現(xiàn)“六個統(tǒng)一”
　　大病醫(yī)保“襄陽模式”由陽光保險推出。與其他保險公司的各類模式相比，“襄陽模式”大的特色在于實現(xiàn)了“六個統(tǒng)一”。
　　陽光保險與襄陽市醫(yī)保局共同對項目進行管理，與醫(yī)保局“合署辦公”，在管理過程中堅持將“六個統(tǒng)一”作為風險管控的核心，既統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，終使得風險完全在控制外圍之內(nèi)。
　　具體做法是，由襄陽當?shù)蒯t(yī)?；鸹I資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。也就是說，患者出院時結(jié)算自費部分，然后由定點醫(yī)療機構(gòu)來進行結(jié)算，3萬元之內(nèi)的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60-65%。對患者而言，不再需要自己先行墊付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險機構(gòu)報銷，一站式解決了補償問題。
　　“襄陽模式”并沒有以病種來區(qū)別城鎮(zhèn)居民患有大病，而是以正常合理的醫(yī)藥花費來衡量是否劃為可以報銷的大病之列，并擴大責任范圍，將慢性病防治健康管理服務(wù)引入試點。
　　襄陽社保局相關(guān)負責人介紹，襄陽模式推出，控制了醫(yī)?；鹬С?，政府減輕了負擔，居民減少了大額醫(yī)療費用支出，定點醫(yī)療機構(gòu)減少了醫(yī)患矛盾，同時陽光保險的品牌知名度和影響力有了提升，四方實現(xiàn)了共贏。
　　通過與襄陽市醫(yī)保局的合作，陽光保險保證了基金收支平衡和補償?shù)轿?，促進了參保人員保障水平和覆蓋范圍的提高。大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高至目前的3-9萬元，參保人員也由當年的22萬人逐年提高至28萬人。
　　“襄陽模式”讓當?shù)爻擎?zhèn)居民不再為患病而犯愁，很大程度上化解了“因病致貧”、“因病返貧”的難題。同時，“襄陽模式”也優(yōu)化了政府職能。通過將高額補償交由陽光保險托管后，襄陽市醫(yī)保部門從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫出來，專注于宏觀層面的決策、規(guī)劃、監(jiān)督工作，在提升管理效能的同時，借助保險公司的專業(yè)化優(yōu)勢，控制了醫(yī)保基金支出，緩解大額醫(yī)療費用支出。
　　在襄陽模式中，陽光保險采取六個統(tǒng)一管理，做到了“不該花的錢不能多花，該花的一定花足”這一目標。
　　“保本微利”成為所有政策性保險制度的指導原則，很大程度上體現(xiàn)的是社會效益和社會價值，“襄陽模式”也不例外。由于風險把控到位，陽光保險在當?shù)亟?jīng)營大病保險的過程中，由于嚴把醫(yī)療風險，減節(jié)額外開支，提高工作效率，幾年下來實現(xiàn)了一定的結(jié)余。
　　2010年，陽光保險協(xié)助襄陽市醫(yī)保管理部門在去年建立了“二次補償”機制，對于此后患重特大病的人群，把節(jié)余的部分基金再次給予高額補償。也就是說，合理醫(yī)療費用結(jié)算后，個人支付超過1萬元的，保險公司將再次對超出部分補償30%。通過“二次補償”機制，保險公司降低盈利的同時也進一步減輕了居民的支付壓力。目前“襄陽模式”大病保險封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。
　　在創(chuàng)立“二次補償”的同時，“襄陽模式”還啟動了盈利的調(diào)節(jié)機制，將大病保險的保險責任從單純的大額補充擴充到了意外保障。
　　專家指出，“襄陽模式”在探索提高城鎮(zhèn)居民的健康保障方面走在了大病醫(yī)改的前頭，經(jīng)營理念、指導思想、遵循原則完全與大病保險新政相吻合，有望進一步推廣。
　　六部委近期推出《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》?！吨笇б庖姟分赋?，已開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴大實施范圍。保監(jiān)會主席項俊波在此前召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上指出，開展大病保險是完善多層次醫(yī)保體系的重要舉措，標志著我國醫(yī)保體系建設(shè)從實現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關(guān)鍵一步；在政府主導的原則下，通過向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險方式，引入商業(yè)保險機制參與社會保障公共服務(wù)也是醫(yī)改“建機制”的重大創(chuàng)新和突破；建立大病保險制度為保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了新的途徑。大病保險新政為“襄陽模式”進一步夯實基礎(chǔ)、不斷推廣迎來了契機。
　　下一步，各地方政府將對《指導意見》相關(guān)內(nèi)容進行進一步細化。據(jù)悉，在各地政府依據(jù)實際情況制訂細則，將涉及如何與保險公司確定保障方案、醫(yī)?；鸾Y(jié)余多少、用來購買商業(yè)保險的資金占比多大等等問題。陽光保險也在提前制訂大病保險新規(guī)劃，期待推廣“襄陽模式”，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開參與“新農(nóng)合”大病保險的新局面。
　　中南財經(jīng)政法大學劉冬姣教授認為，“襄陽模式”把社會保險和商業(yè)保險很好銜接在一起，實現(xiàn)“市場之手”和“政府之手”的有機結(jié)合，兼顧了公平和效率。政府節(jié)約了人力物力；患者真正得到實惠；定點醫(yī)療機構(gòu)有了穩(wěn)定的客源；保險公司提升了知名度，帶動了其他險種。