醫(yī)聯(lián)體：普遍缺乏認(rèn)同感 仍需頂層設(shè)計(jì)

         什么是醫(yī)聯(lián)體？醫(yī)聯(lián)體到底能解決什么問(wèn)題？推進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)是什么？相關(guān)各方都應(yīng)作出哪些調(diào)整？出席2013中國(guó)衛(wèi)生論壇的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)朱正綱對(duì)此給予了深刻的詮釋。 
         大國(guó)經(jīng)驗(yàn)：醫(yī)院總數(shù)逐漸減少 整合醫(yī)療實(shí)體逐漸增加

         醫(yī)療聯(lián)合體，是使聯(lián)合體內(nèi)可以享受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間雙向的轉(zhuǎn)診，通過(guò)專家到社區(qū)坐診，遠(yuǎn)程會(huì)診等來(lái)為患者解決臨床的診療問(wèn)題。從“醫(yī)聯(lián)體”目前建設(shè)的方式來(lái)說(shuō)，有的實(shí)體聯(lián)合也有比較松散的聯(lián)合。實(shí)體聯(lián)合只通過(guò)兼并重組，以所有權(quán)和資產(chǎn)的整合為基礎(chǔ)來(lái)形成一個(gè)服務(wù)提供的實(shí)體。松散的聯(lián)合主要是在集團(tuán)內(nèi)部或者在聯(lián)合體內(nèi)通過(guò)協(xié)商或者通過(guò)契約的方式組成聯(lián)合體，它更多是以技術(shù)管理和信息以及各種支付的手段進(jìn)行各個(gè)成員之間的合作而不涉及到所有權(quán)之間的改革。 
         朱正剛以大國(guó)經(jīng)驗(yàn)為例，做了簡(jiǎn)單的闡述。近年來(lái)，美國(guó)非常提倡整合醫(yī)療的概念，美國(guó)醫(yī)院的總數(shù)在逐漸減少，而通過(guò)各種形式組成的整合醫(yī)療實(shí)體在逐步逐步增加。在英國(guó)，越來(lái)越多出現(xiàn)所謂整合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)方式，也是通過(guò)建立初級(jí)衛(wèi)生保健之家或者提供一站式的醫(yī)療與社會(huì)的照顧等，來(lái)為所在區(qū)域的居民提供包括醫(yī)療、衛(wèi)生、保健以及社會(huì)照顧體系等為一體醫(yī)療健康的服務(wù)。而德國(guó)，有些地方推行了所有疾病管理計(jì)劃，主要是通過(guò)加強(qiáng)慢病的管理使這種初級(jí)的醫(yī)療門(mén)診住院治療進(jìn)行合作，來(lái)促進(jìn)慢病早期的干預(yù)與管理，降低醫(yī)療的成本。 
         醫(yī)聯(lián)體分松散型和緊密型 國(guó)內(nèi)多以松散為主

         根據(jù)目前的探索，醫(yī)聯(lián)體分為兩種：松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟和緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。包括上海市在內(nèi)的試點(diǎn)地區(qū)大多采用的是前者。 
         朱正剛介紹說(shuō)，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作方式較多，主要以實(shí)體的聯(lián)合和松散的聯(lián)合為主。典型的例子就是鎮(zhèn)江市和馬鞍山市推出的醫(yī)療體模式，他們不單在技術(shù)支持與合作方面進(jìn)行了合作，同時(shí)也在管理的權(quán)限和支付方面進(jìn)行了廣泛的合作，并且在所有權(quán)上形成了一體化服務(wù)的提供實(shí)體。 
         鎮(zhèn)江市是值得重視的，它主要在區(qū)域化組成了一體化的醫(yī)療集團(tuán)，主要是有兩大醫(yī)療集團(tuán)包括江蘇康復(fù)和江丁醫(yī)療兩大集團(tuán)，以三級(jí)甲等醫(yī)院為核心，與社區(qū)醫(yī)院等組成醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行法人治理機(jī)制，行政衛(wèi)生部門(mén)履行出資人的職責(zé)實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)，并且以分工協(xié)作機(jī)制為核心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)的一體化管理，建立規(guī)范暢通的雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的聯(lián)動(dòng)，并且實(shí)現(xiàn)3+X的集團(tuán)來(lái)實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移，重心下沉，控制了不良費(fèi)用的增加。 
         在北京地區(qū)也組成了跨區(qū)域縱向組成的醫(yī)療服務(wù)共同體，在北京更多是以提供連續(xù)的綜合的醫(yī)療保健方式，以加強(qiáng)城市和醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院或?qū)鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持，主要是建立一個(gè)聯(lián)盟，搭建數(shù)字化信息系統(tǒng)的平臺(tái)，按照不同級(jí)別不同類型的衛(wèi)生醫(yī)療進(jìn)行整合，實(shí)行優(yōu)勢(shì)服務(wù)。該聯(lián)合或多或少帶有虛擬式，不涉及到體制方面的改革，操作起來(lái)相對(duì)容易，但也比較容易解散，包括北大醫(yī)院在內(nèi)的共同體，本市的、外省市的醫(yī)院可以組成一個(gè)非常龐大的服務(wù)共同體。 
         上海組建的區(qū)域內(nèi)縱向組建的醫(yī)療聯(lián)合體，也是以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，通過(guò)聯(lián)合體內(nèi)的章程來(lái)規(guī)范各個(gè)非法人獨(dú)立的組織，上海的醫(yī)療聯(lián)合體是采取理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的負(fù)責(zé)制，自主運(yùn)作。醫(yī)療聯(lián)合體也實(shí)行了醫(yī)保打包的付費(fèi)方式，希望達(dá)到小病在社區(qū)康復(fù)回社區(qū)。在社區(qū)就診享受在轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的綠色通道，以及通過(guò)社區(qū)醫(yī)院獲得大醫(yī)院的專家門(mén)診以及在檢查檢驗(yàn)方面更多便捷的服務(wù)，希望能夠在大醫(yī)院診療病情穩(wěn)定之后轉(zhuǎn)回社區(qū)做進(jìn)一步的康復(fù)。 
         “要讓醫(yī)聯(lián)體達(dá)到終效果，調(diào)動(dòng)各方積極性，尤其是把大醫(yī)院拉入醫(yī)聯(lián)體，有效的辦法就是采取緊密型，這也是目前難辦的。”徐正剛表示。 
         困難和思考：普遍缺乏認(rèn)同感 需有效行政管理手段

         目前，我國(guó)“醫(yī)聯(lián)體”在體制上沒(méi)有根本的突破，所有各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位仍保持各自獨(dú)立法人的機(jī)構(gòu)運(yùn)作，在人事、資金、資產(chǎn)等方面，沒(méi)有一個(gè)有效的辦法來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一的運(yùn)作，工作上還更多主要是靠各方的領(lǐng)導(dǎo)，各個(gè)院的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商解決，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部缺乏有效行政管理手段和權(quán)威性。朱正剛表示。 
         居民對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”還是普遍缺乏認(rèn)同感。這是長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)保患者就醫(yī)實(shí)行一卡通，這個(gè)制度難以在短期內(nèi)得到根本改變。同時(shí)，醫(yī)保支付的體系也沒(méi)有能夠完全和“醫(yī)聯(lián)體”工作相協(xié)調(diào)。另外，關(guān)于“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)所實(shí)施的具體的標(biāo)志和指標(biāo)是什么?在推進(jìn)這個(gè)項(xiàng)目過(guò)程當(dāng)中，政府是不是應(yīng)該投入一定的資金，而不是更多依靠于各個(gè)成員單位自身投入?對(duì)理事會(huì)，“醫(yī)聯(lián)體”的院長(zhǎng)職責(zé)怎么來(lái)定位，怎么明確各自應(yīng)該負(fù)責(zé)的一些工作?在政策導(dǎo)向方面，如果要推廣這項(xiàng)工作還必須開(kāi)展宣傳方面工作，讓更多老百姓明確“醫(yī)聯(lián)體”工作的重要性。此外，對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的人員，無(wú)論是管理人員還是技術(shù)人員都要進(jìn)行進(jìn)一步的培訓(xùn)，并且不定期的進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)存在問(wèn)題來(lái)加以提出解決的思路。 
         朱正剛坦言，發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體需要體制上和機(jī)制上的創(chuàng)新。因?yàn)槟壳拔覀兏鱾€(gè)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)他都是獨(dú)立法人，收入是歸自己，如果推行醫(yī)療聯(lián)合體，對(duì)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如果下派的醫(yī)生專家比較多會(huì)增加成本，而且分流的病人增多會(huì)減少醫(yī)院的收入。另外，外在激勵(lì)的機(jī)制也是不夠，比如，說(shuō)醫(yī)療保障目前是按服務(wù)來(lái)付費(fèi)，增加服務(wù)的項(xiàng)目可以提高或者通過(guò)提高服務(wù)的價(jià)格是增加醫(yī)院收入的基礎(chǔ)，那么，公立醫(yī)院如果服務(wù)項(xiàng)目就減少了。雖然對(duì)老百姓有利，但是對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)收入減少將影響醫(yī)院的積極性。所以，要進(jìn)行醫(yī)療資源統(tǒng)一的管理，還是缺乏一個(gè)權(quán)威性的載體，往往溝通的成本也比較大，相互之間，如果對(duì)某一個(gè)個(gè)體單位，存在的一些利益方面的影響，往往這個(gè)就比較難以貫徹執(zhí)行。
         在朱正剛看來(lái)，要進(jìn)一步發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體必須還是要政府來(lái)主導(dǎo)，要充分的發(fā)揮政府宏觀調(diào)控與市場(chǎng)機(jī)制兩方面的作用，通過(guò)政府的引導(dǎo)來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，這里也包括政策層面上和一些具體的支持方面等，我們還是要進(jìn)一步解放思想，開(kāi)拓創(chuàng)新，要結(jié)合本地的實(shí)際情況，積極探索多種形式的整合與協(xié)同，不能搞一刀切，并且在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部先易后難，以目前的技術(shù)協(xié)同為主，逐漸走向一體化模式，深化公立醫(yī)院改革，積極推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”的再造。