股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折的手術(shù)治療

　  作者：趙衛(wèi)民　　作者單位：河北省南宮市人民醫(yī)院

　　【摘要】目的探討股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折的手術(shù)治療方法及療效。方法 回顧分析我院收治的股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折患者15例，均采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。股骨粗隆間骨折應(yīng)用動(dòng)力髖內(nèi)固定10例，股近端自鎖鋼板固定5例;股骨干骨折均采用記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定。結(jié)果 術(shù)后隨訪1～5年，平均3.5年。全部患者均獲骨性愈合，療效滿意。結(jié)論 股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折使用動(dòng)力髖或自鎖鋼板和記憶合全環(huán)抱器同時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定，方法簡(jiǎn)單，固定牢靠，患肢可早期進(jìn)行功能鍛煉，該方法是治療單側(cè)肢體多處骨折較好的方法之一。

　　【關(guān)鍵詞】 粗隆間骨折;股骨干骨折;動(dòng)力髖;自鎖鋼板;記憶合金

　　股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折多為嚴(yán)重創(chuàng)傷所致，常伴有全身其他部位并發(fā)傷，如休克，胸、腹外傷，腦震蕩等。同側(cè)股骨粗隆間骨折與股骨干骨折同時(shí)發(fā)生，由于一骨多處骨折，不易采取保守治療，處理較為困難，且常易漏診[1]。我院2005年1月至2008年12月收治此類患者15例，均采用手術(shù)方法進(jìn)行冶療，報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組15例，其中男10例，女5例;年齡20～65歲，平均年齡50歲。致傷原因：車禍10例，墜落傷3例，自行摔傷2例。本組合并復(fù)合傷9例，其中頭部損傷5例，胸部損傷2例，腹部損傷2例。股骨干骨折按骨折部位將其分為股骨干上段1/3骨折合并同側(cè)粗隆間骨折3例，股骨干中段1/3骨折合并同側(cè)粗隆間骨折9例，股骨干粉碎性骨折合并同側(cè)粗隆間骨折3例。粗隆間骨折按AO分類[2]，A1型3例，A2型5例，A3型7例。對(duì)患者全身情況進(jìn)行綜合評(píng)估，65歲以上者4例，均有不同程度的心肺功能不全。

　　1.2 治療方法

　　15例患者，如合并有其他部位損傷者均先給予觀察治療，待全身情況穩(wěn)定后，根據(jù)病情，選擇手術(shù)治療。15例中，粗隆間骨折采用動(dòng)力髖10例，A2型3例，A3型7例;采用股骨近端自鎖鋼板內(nèi)固定5例，A1型3例，A2型2例。所有股骨干骨折均采用記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定。手術(shù)方法：患者仰臥于骨科手術(shù)牽引臺(tái)上，在C型臂X線機(jī)透視下閉和復(fù)位，粗隆間骨折采用粗隆下外側(cè)切口，顯露股骨大粗隆和股骨上段行釘板固定。股骨骨折均采用股骨外側(cè)切口，分開(kāi)骨外側(cè)肌、股直肌顯露骨折固定。在圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，一般在術(shù)前和術(shù)后24～48 h使用第1代頭孢菌素，無(wú)1例感染發(fā)生。同時(shí)適當(dāng)使用一些預(yù)防性抗凝藥物如低分子肝素皮下注射，均無(wú)下肢靜脈血栓形成。所有患者除不能進(jìn)行早期功能鍛煉(如合并胸腹外傷)者外，均早期進(jìn)行屈膝功能鍛煉;視病情應(yīng)用下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器進(jìn)行屈伸功能鍛煉。術(shù)后8周，根據(jù)骨折愈合情況，拍攝X線片進(jìn)行復(fù)查。如骨折線模糊，有連續(xù)骨痂或達(dá)到時(shí)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)者，可逐漸下地負(fù)重。初始下地需扶雙拐，隨功能鍛煉，功能的逐漸恢復(fù)，逐漸去拐。

　　2 結(jié)果

　　15例傷口均一期愈合。術(shù)后X線復(fù)查顯示骨折全部解剖或接近解剖復(fù)位。15例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為1～5年，平均3.5年，全部病例均獲骨性愈合。骨折愈合時(shí)間為12～28周，平均17周。本組中有4例有輕度跛行，患肢短縮2～3 cm，其余病例功能恢復(fù)良好。

　　3 討論

　　3.1 動(dòng)力髖、自鎖鋼板的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床比較常見(jiàn)，可采用牽引，多根斯氏針、加壓螺絲釘、AO角鋼板等內(nèi)固定治療，多存在固定不牢靠，易致內(nèi)翻畸形，不能早期離床活動(dòng)等缺點(diǎn)。本組5例股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用自鎖鋼板固定，自鎖鋼板螺釘是近10年來(lái)發(fā)展改進(jìn)的一種新的固定器材。它在解剖鋼板基礎(chǔ)上、在螺釘根部于鋼板接觸部有螺紋咬合，使釘板構(gòu)成一體，減少了釘板之間的微動(dòng)，在粗隆間骨折的治療上也就減少了髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生，且近端的固定螺條可在冠狀面及矢狀面多點(diǎn)固定，增加了穩(wěn)定性。

　　動(dòng)力髖是由頭釘、套筒鋼板、尾部加壓螺絲釘及鋼板螺釘構(gòu)成，結(jié)構(gòu)牢固。頭釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，并且動(dòng)力髖套筒與鋼板牢固連接，且有支撐作用，可支撐并穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在患肢早期負(fù)重時(shí)因其有滑動(dòng)作用，頭釘向尾部滑動(dòng)，能使骨折對(duì)合緊密。由于動(dòng)力髖有靜力和動(dòng)力加壓與張力帶作用，因此固定效果理想[3]。王福權(quán)等[4]報(bào)道該釘抗彎強(qiáng)度為280kg，經(jīng)臨床使用獲得了滿意療效。動(dòng)力髖適用于任何類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但主要適應(yīng)于股骨矩內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)的穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折[5]。禁忌證取決于合并癥的嚴(yán)重程度。

　　本組通過(guò)臨床應(yīng)用，認(rèn)為自鎖鋼板通過(guò)釘板之間的鎖合加強(qiáng)了對(duì)骨折固定的穩(wěn)定程度，而動(dòng)力髖通過(guò)置入股骨頭頸內(nèi)的拉力螺釘(頭釘)沿側(cè)板上的滑動(dòng)槽，使骨折端間起到加壓作用，從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，都能有效防止髖內(nèi)翻。對(duì)移位、不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，我們體會(huì)以動(dòng)力髖內(nèi)固定效果較好[6]。

　　3.2 記憶合金環(huán)抱接骨板的優(yōu)點(diǎn)

　　記憶合金環(huán)抱接骨板作為一種新型的內(nèi)固定材料具有高強(qiáng)度、低比重、耐疲勞、耐腐蝕、無(wú)毒性、低導(dǎo)磁、生物相容性佳、彈性模量與人骨接近等特點(diǎn)。戴克戎等[7]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)形狀記憶合金環(huán)抱器具有良好的抗彎和抗扭作用，抗彎性能與接骨板相仿，但低于克氏針，抗扭能力與接骨板相仿，但明顯高于克氏針，而對(duì)壓縮應(yīng)力的對(duì)抗作用低于鋼板，有利于骨折愈合，是一種良好的骨折內(nèi)固定材料。鎳鈦形狀記憶合金在0～5℃環(huán)境中可隨意改變形態(tài)，而在40℃左右的環(huán)境中，迅速回復(fù)到原來(lái)的形狀。臨床上就是利用鎳鈦形狀記憶合金在形態(tài)回復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生的回復(fù)力，使骨折復(fù)位及固定骨折。記憶合金環(huán)抱接骨板以點(diǎn)面結(jié)合方式，即環(huán)抱臂產(chǎn)生的“點(diǎn)壓力”和體部與骨組織表面產(chǎn)生的“面壓力”(摩擦力)共同作用完成對(duì)骨折的固定?？箯澢阅芎涂古まD(zhuǎn)性能與普通接骨板接近，但在縱軸方向的固定上存在著微動(dòng)，在橫軸上存在著持續(xù)的加壓作用，給碎骨段與骨折遠(yuǎn)或近端的連接提供了牢靠的加壓固定，恢復(fù)破裂段髓腔的完整性，提高了骨折固定的穩(wěn)定性。

　　3.3 骨折愈合時(shí)間分析

　　本組經(jīng)隨訪，骨折愈合時(shí)間12～28周。愈合時(shí)間的長(zhǎng)短可能與以下因素有關(guān)：(1)與年齡有關(guān)，年齡偏大者骨折愈合緩慢;(2)與是否并全身性疾病有關(guān);(3)與功能鍛煉有關(guān)，鍛煉不當(dāng)者骨折愈合緩慢;(4)與用藥有關(guān)，如有骨質(zhì)疏松者給予相應(yīng)的治療，可促使骨折愈合。因此，老年人的粗隆間骨折合并股骨干骨折者，除手術(shù)外，根據(jù)患者全身情況進(jìn)行相應(yīng)的治療，可促使骨折愈合。

　　股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干骨折多為嚴(yán)重創(chuàng)傷所致，在下肢骨折中相對(duì)少見(jiàn)，治療有一定難度，早期的正確診斷不僅有助于合理選擇治療方案，而且在一定程度上可以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。