高原老年人肺部感染252例診治體會

 
　　作者：樊學(xué)惠，陳學(xué)軍，張羅勇　　作者單位： 857000 西藏日喀則，解放軍第八醫(yī)院內(nèi)科

　　【關(guān)鍵詞】 高原老年人肺部感染

　　我院地處海拔3900m的后藏地區(qū)，自2000年1月～2004年12月共收治老年肺部感染患者252例，由于所處位置特殊，加之多數(shù)患者均為當(dāng)?shù)夭刈迦罕?，其病情的發(fā)生、發(fā)展有其特殊性?，F(xiàn)將診治方面體會總結(jié)如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般情況 所有患者均為住院病人，其中男174例，女78例，年齡52～83歲，平均64.7歲。藏族患者203例，漢族患者49例。其中合并慢性阻塞性肺疾病者102例，高血壓38例，冠心病16例，高原心臟病患者86例，糖尿病10例。

　　1.2 臨床表現(xiàn)及檢查特點(diǎn) 以發(fā)熱、頭暈、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶為主要表現(xiàn)。其中伴有精神差、嗜睡患者187例，占74%。入院查體：肺部聽診雙肺呼吸音粗，局部呼吸音減弱或聞及濕音者196例，占78%。X線胸片提示所有患者均有異常，表現(xiàn)為片狀陰影及模糊影，34例患者有一側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性升高者167例，占66%。心電圖提示：206例均有不同程度的心肌缺血表現(xiàn)，194例出現(xiàn)肺型“p”波，172例有右心室肥厚伴勞損表現(xiàn)，并常規(guī)檢查肝功能、腎功能、血糖、血脂。其中血糖高者10例，血脂高者47例。所有患者均在入院后進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，陽性者113例，占44.8%，細(xì)菌依次為溶血性鏈球菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯桿菌、厭氧菌、念珠菌。球菌對青霉素、頭孢唑啉鈉敏感率較高，在75%左右，革蘭陰性桿菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢三代類抗生素敏感。

　　1.3 治療 入院后給予持續(xù)或間斷性吸氧，在選擇抗生素方面，常用頭孢唑啉鈉和環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回后再調(diào)整抗生素，抗真菌氟康唑靜滴。并給予氨茶堿0.25g加入生理鹽水250ml中靜滴。同時(shí)給予口服必嗽平16mg，每日3次。對所有患者常規(guī)使用硫酸慶大霉素8萬u、糜蛋白酶4000u加入生理鹽水20ml超聲霧化濕化氣道，促進(jìn)痰液排出。喘息明顯的給予地塞米松2.5～5mg進(jìn)行霧化。對伴有心功能不全者給予利尿劑及血管擴(kuò)張劑等。同時(shí)給予支持治療，對有冠心病及糖尿病者積極治療原發(fā)病，高血壓者監(jiān)測并控制血壓。

　　1.4 結(jié)果

　　1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部1998年頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》判定。：癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查完全恢復(fù)正常，細(xì)菌清除;顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌清除4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常;進(jìn)步：病情好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常;無效：用藥72h后病情未改善或加重。和顯效合稱有效，據(jù)此計(jì)算有效率。

　　1.4.2 治療效果 252例中154例，顯效75例，進(jìn)步18例，無效5例。有效229例，有效率90.9%。

　　2 討論

　　2.1 高原地區(qū)老年人的肺部感染特點(diǎn) 高原地區(qū)氧分壓低、晝夜溫差大、沙塵天氣等自然環(huán)境對當(dāng)?shù)鼐用竦挠绊懗志枚薮?，呼吸道疾病的發(fā)生率高。隨著人民生活水平的提高，群眾的自我保健意識得到提高，當(dāng)?shù)夭刈迦罕姷钠骄鶋勖山夥徘暗牟蛔?0歲上升倒62.3歲[1]，高齡老人增多。老年人身體機(jī)能退化，呼吸系統(tǒng)解剖及功能的改變，導(dǎo)致全身及呼吸道局部防御及免疫功能退化，容易罹患多種慢性疾病[2]。高原地區(qū)老人肺部感染有以下特點(diǎn)：以咳嗽、咳痰、氣促、喘息為主要表現(xiàn)，大多數(shù)患者合并有心功能不全的表現(xiàn)，如發(fā)紺、下肢水腫，甚至出現(xiàn)胸水、腹水;患者精神癥狀重，一般都有精神差、嗜睡、全身乏力等;常合并有慢性疾病、高血壓、糖尿病、冠心病、高原心臟病、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等;痰培養(yǎng)提示陰性桿菌及肺炎球菌、鏈球菌的發(fā)生率高。耐藥情況逐漸加重，但總體較平原地區(qū)低，可能與當(dāng)?shù)夭刈迦罕娮诮绦叛鲇嘘P(guān)，患病時(shí)極少服藥，采取祈禱、念經(jīng)等宗教方式，對西醫(yī)、西藥的認(rèn)識理解有限。同時(shí)由于當(dāng)?shù)刈匀画h(huán)境差，醫(yī)療條件差，很多患者并沒有及時(shí)就診，往往是病情相當(dāng)嚴(yán)重才來醫(yī)院，故耐藥菌較內(nèi)地少，發(fā)生耐藥的多為反復(fù)住院或院外長期自購藥者，但近年來隨著西部大開發(fā)及各種交流以及通信措施及媒體行為的深入，群眾認(rèn)識提高明顯，較20世紀(jì)90年代耐藥者增加明顯。

　　2.2 高原地區(qū)老年患者肺部感染治療體會 抗生素的應(yīng)用：對于大多數(shù)患者，使用頭孢唑啉鈉、青霉素及環(huán)丙沙星聯(lián)合治療均能達(dá)到效果。此后根據(jù)藥敏再調(diào)整抗生素，對于有較長抗生素治療史或一般抗生素治療效果不佳的患者，要考慮到真菌感染的可能，不要認(rèn)為抗生素力度不夠，隨意更換，要及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)，調(diào)整治療。氨茶堿除了每日給予1次0.25g加入生理鹽水250ml中靜滴，可給予口服0.1g，每日2～3次，使用的同時(shí)需注意氨茶堿對心臟及消化道副作用帶來的不適，量宜小，每日總量不超過0.75g。霧化吸入效果良，每次15～20min左右，每日1～2次即可。對有心功能不全的，口服雙氫克尿噻、速尿片，注意觀察尿量，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及心律失常、消化道出血等常見并發(fā)癥。補(bǔ)液量每天1000ml左右，速度控制30～40滴/min，對老年患者來說心、肝、腎功能均有不同程度減退，要避免或減少使用如丁胺卡那霉素等抗生素。