微創(chuàng)術(shù)治療大量高血壓腦出血的臨床分析

作者：劉才勝　　作者單位：湖南省耒陽(yáng)市人民醫(yī)院，湖南耒陽(yáng) 421800

　 【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;微創(chuàng)術(shù);YL1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針

　　高血壓腦出血(HICH)是高血壓病中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有高死亡和高致殘率，一直是神經(jīng)科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。其年發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)，占所有卒中的20%～30%，病死率高達(dá)30%～40%，其中半數(shù)患者死于發(fā)病的早期階段[1]。大量高血壓腦出血的病死率和致殘率則更高。我院神經(jīng)內(nèi)科于2005年6月至2009年6月間采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療大量高血壓腦出血46例，取得良好效果，現(xiàn)回顧總結(jié)分析如下。

　　資料與方法

　　1.一般資料

　　46例患者中男性26例，女性20例，年齡40歲～78歲，平均56歲。所有病例確診高血壓病史3～20年，平均10.5年。全部病例均為發(fā)病，均經(jīng)頭顱CT檢查確診為“腦出血”，出血量為40 ml～80 ml，出血部位分布依次為殼核21例，尾狀核12例，腦葉7例，外囊區(qū)6例。其中12例破入腦室。 41例患者有偏癱。所有患者均有意識(shí)障礙，昏睡13例，淺昏迷27例，中昏迷6例。無(wú)不可逆腦疝情況，無(wú)凝血功能異常。所有病例均在發(fā)病6小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)，征得家屬同意后進(jìn)行手術(shù)。

　　2.手術(shù)方法

　　選擇CT片上大血腫層面的中心點(diǎn)為穿刺靶點(diǎn)，在CT下行三維定位，選擇合適長(zhǎng)度YL1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。常規(guī)備皮、清毒、鋪單，使用2%利多卡因5 ml沿穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉后，避開外側(cè)裂及重要腦功能區(qū)，使用電驅(qū)動(dòng)使穿刺針順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，按設(shè)定的穿刺方向直線進(jìn)針，鉆透顱骨、硬腦膜后停止進(jìn)針，去除限位器及鉆，插入鈍頭塑料針，使針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣后拔出，針體側(cè)管連接塑料管，針體后端擰緊蓋帽，用5 ml注射器經(jīng)連接管進(jìn)行抽吸，盡量將血腫邊緣部位的液態(tài)和半固態(tài)血腫部分吸出。然后再插入塑料針，將穿刺針深入半固態(tài)血腫部分，使用震蕩手法在針端處破碎血腫形成一個(gè)融洞，插入針形血腫粉碎器，使用生理鹽水經(jīng)針形血腫粉碎器用力加壓推注到血腫中，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經(jīng)引流管排出。后穿刺針深入血腫中心，置入針形血腫粉碎器，用3 ml血腫液化劑(含尿激酶3萬(wàn)U+肝素12500U)經(jīng)針形血腫粉碎器加壓注射到血腫的各個(gè)部位，液化劑注入后再加注1.5 ml生理鹽水，將存留在管內(nèi)液化劑全部注入血腫內(nèi)，關(guān)閉引流管，接引流袋，閉管4小時(shí)后開放引流。腦出血破入腦室形成腦室鑄形或致腦脊液循環(huán)障礙者，同時(shí)行腦室穿刺外引流術(shù)。

　　3.術(shù)后處理

　　術(shù)后1天、3天、5天復(fù)查頭顱CT，根據(jù)CT情況，重復(fù)進(jìn)行抽吸，沖洗，清除血腫→注入液化劑→閉管→開放引流。每天進(jìn)行2～3個(gè)周期，直至血腫被基本清除后拔針。術(shù)后配合預(yù)防感染，止血，調(diào)節(jié)血壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等綜合治療。

　　4.療效評(píng)價(jià)

　　患者術(shù)后存活出院視為有效，注院期間死亡視為無(wú)效。生存患者隨訪6個(gè)月，按日常生活能力缺陷評(píng)分(ADL)評(píng)定預(yù)后。ADLⅠ為完全恢復(fù)日常生活;ADLⅡ?yàn)椴糠只謴?fù)日常生活或可以獨(dú)立進(jìn)行家庭生活;ADLⅢ為家庭生活需人幫助并柱杖可行走;ADLⅣ為臥床不起，但保持意識(shí);ADLⅤ為植物生存狀態(tài)。將ADLⅠ～Ⅲ級(jí)視為預(yù)后良好，ADLⅣ、Ⅴ級(jí)及死亡視為預(yù)后差[2]。結(jié) 果 本組病人死亡7例，其中術(shù)后死亡3例，死亡原因?yàn)槟X疝，再出血。手術(shù)有效率為93.5%。另4例病人出院后繼發(fā)肺部感染，肺栓塞而死亡?？偟拇婊盥蕿?4.8%。術(shù)后生存患者中ADLⅠ型5例，ADLⅡ型10例，ADLⅢ型13例，ADLⅣ型11例。本組病人預(yù)后良好率為60.9%。

　　討 論

　　大量高血壓腦出血時(shí)，由于顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，血腫周圍腦組織水腫，或者伴有腦脊液循環(huán)通路受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)容物迅速擴(kuò)張，當(dāng)超過(guò)顱內(nèi)容積有效代償功能時(shí)，顱內(nèi)壓在短期內(nèi)就會(huì)快速增高，并隨著病變的發(fā)展繼續(xù)增高，短時(shí)間即可導(dǎo)致腦疝甚至死亡。這種情況單純依靠脫水藥物降顱壓治療效果差。采用手術(shù)方式清除血腫，降低高顱壓，挽救患者生命，則成了必然的選擇。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，需要在全麻下進(jìn)行，對(duì)患者心、肺、肝、腎等重要臟器功能的要求高，適應(yīng)證局限。開顱手術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多，已經(jīng)越來(lái)越多地被微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)所取代[3]。使用YL1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)具有適應(yīng)證廣、微創(chuàng)、安全簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。通過(guò)抽吸、沖洗、溶解、引流方式，初次清除血腫量的30%，48小時(shí)內(nèi)清除血腫量的60%(有腦室鑄形，梗阻性腦積水者先行側(cè)腦室穿刺引流術(shù))，逐步降低高顱壓至安全范圍，防止形成腦疝，甚至可逆轉(zhuǎn)早期腦疝，達(dá)到挽救患者生命的目的。剩余血腫在3～5天內(nèi)可基本清除。本組病人術(shù)后3例死亡，其中2例死亡原因?yàn)檠[液化障礙，術(shù)中血腫清除不順利，顱高壓不能有效緩解，形成腦疝而死亡，另1例患者因術(shù)后再次大量出血，迅速形成腦疝而死亡，手術(shù)有效率為93.5%。提示采用YL1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針微創(chuàng)治療大量高血壓腦出血，可顯著提高該類患者急性期的生存率。但在遇到堅(jiān)硬血腫及術(shù)后大出血情況時(shí)，需征得患者家屬同意，及時(shí)行開顱減壓血腫清除術(shù)以盡大努力挽救患者生命。

　　有研究表明，大量腦血腫不僅直接造成原發(fā)性神經(jīng)組織損傷，還會(huì)引起血腫周圍區(qū)域血流下降和腦灌注壓降低，終導(dǎo)致缺血性神經(jīng)元損傷和血腫周圍腦組織水腫[4]。這種繼發(fā)性損傷不單是血腫的機(jī)械壓迫所致，也與出血后局部生化反應(yīng)有關(guān)。業(yè)已證實(shí)，腦血腫中的毒性成份，如凝血酶、血紅蛋白、白細(xì)胞和多種細(xì)胞因子，均可引起血腫周圍腦組織水腫[5]。腦出血后早期清除血腫，能有效降低顱內(nèi)壓，改善病灶周圍腦組織微循環(huán)，減少血凝塊對(duì)周邊腦組織造成的繼發(fā)性損傷，有利于術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。但也有學(xué)者認(rèn)為血腫高壓擴(kuò)展過(guò)程中對(duì)腦組織存在損害，手術(shù)清除血腫同時(shí)亦直接破壞了血腫范圍內(nèi)的腦組織，手術(shù)清除腦血腫，只能是解決血腫的占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命，而不能改善血腫擴(kuò)大引起的原發(fā)性不可逆的腦組織損害，甚至有繼發(fā)性腦組織損害，對(duì)存活患者神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)益[6]。本組術(shù)后存活患者，缺損的神經(jīng)功能恢復(fù)好壞與血腫部位相關(guān)聯(lián)。腦葉，尾狀核及外囊區(qū)部位的腦出血，術(shù)后存活患者神經(jīng)功能缺損少，肢體功能恢復(fù)好，能達(dá)到ADLⅢ級(jí)至Ⅰ級(jí)。而殼核出血，內(nèi)囊后肢常受到直接破壞，術(shù)后存活患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，肢體功能恢復(fù)差，生活質(zhì)量差，大多為ADLⅣ級(jí)。甚至部分患者因長(zhǎng)期癱瘓?jiān)诖?，并發(fā)褥瘡、肺部感染、肺栓塞而致死亡。腦出血微創(chuàng)術(shù)能否改善患者神經(jīng)功能缺損，提高生活質(zhì)量，還需進(jìn)一步的觀察、比較。

　　總之，應(yīng)用YLⅠ型顱內(nèi)血腫粉碎穿剌針行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療大量高血壓腦出血，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)損傷小，在降低患者死亡率方面，相比單純藥物治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，為挽救大量高血壓腦出血患者的生命，值得在臨床實(shí)踐中推行。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1]李明德，李豐新，穆修瑞.老年高血壓腦出血早期微創(chuàng)手術(shù)后再出血[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2002，10(4)：400-401.

　　[2]段國(guó)升，吳孟超.手術(shù)學(xué)全集(神經(jīng)外科卷)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997，303.

　　[3]張延平，吳鐵軍，張 攀，等.高血壓丘腦出血破入腦室的治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2000 ，16(4)：218.

　　[4]Mayer SA，Lignelli A，F(xiàn)ink ME et al.Perilesional blood flow and edema formation in acute intracerebral hemorrhage a SPECT study[J].Stroke，1998，29(9)：1791-1798.

　　[5]Fayad PB,Awad IA.Surgery for intracerebral hematomas[J].Stroke,1998，51(3)：S69-73

　　[6]張?zhí)K明，韓京超.全國(guó)腦血管病專題研討會(huì)紀(jì)要[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，31(5)：314-315.