剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)雙側(cè)髂總靜脈血栓行導(dǎo)管溶栓及下腔靜脈植入濾器1例

鄧正安 黃紅香

（湖北省紅安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科湖北紅安438400）

【中圖分類(lèi)號(hào)】R710【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-2523（2011）03-0128-01 

深靜脈血栓﹙deep venous throm bosis DVT)是婦產(chǎn)科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)其婦產(chǎn)科術(shù)后總發(fā)生率為8%～13%，尤以剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)［1］.DVT嚴(yán)重影響患者康復(fù)，可遺留嚴(yán)重的血栓后綜合征，甚至引發(fā)肺栓塞而危及生命。我科2009年出現(xiàn)剖宮產(chǎn)后雙側(cè)髂總靜脈血栓形成1例，經(jīng)下腔靜脈植入濾器和導(dǎo)管溶栓配合抗凝、袪集治療，取得明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1臨床資料

患者，女，29歲，因停經(jīng)9月余、腹脹伴動(dòng)紅2h于2009年10月31日8：30入院，查體：T36.9℃、P84/min、BP130/76mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC4.29x1012/L、Hb125g/L、PLC163x109/L、血凝正常。產(chǎn)檢：腹圍96㎝、宮高32㎝、胎心音156/min、先露頭，高浮，頸管消30%，宮口1F。18：40因活躍期停滯家屬要求在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后患婦間斷低熱，體溫高37.5℃。11月1日8：00患婦訴左下肢腫脹不適伴麻木感，于膝上10㎝測(cè)左腿周徑42㎝、右腿周徑38㎝，膝下10㎝測(cè)肢圍差4.5㎝，查血D-二聚體0.69mg/L、 急行下肢深靜脈彩超示：左下肢股靜脈血栓(1.0㎝ⅹ0.9㎝)。給予低分子右旋糖苷500ml、復(fù)方丹參液16ml靜脈滴注，肝素5000U6小時(shí)靜脈注射1次抗凝治療，臥床，患肢抬高至高于心臟平面20㎝并制動(dòng)，禁忌按摩和擠壓患肢。11月2日21：20行介入治療：下腔靜脈濾器植入術(shù)（IVCF）＋股靜脈逆行性造影+經(jīng)導(dǎo)管深靜脈溶栓術(shù)。常規(guī)準(zhǔn)備下，右側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻后行股靜脈穿刺置入12F導(dǎo)管鞘管成功，送入導(dǎo)管，用LF LIEBEL-Flasheim高壓注射器注射非離子型造影劑碘海醇，使用PHILIPS INTERGRIS ALLURA DSA 數(shù)字減影機(jī)行下腔靜脈造影，標(biāo)示右腎靜脈開(kāi)口后，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)行自膨式IVCF植入，于右腎靜脈開(kāi)口下方1.0㎝處放置成功。遂行雙側(cè)股靜脈逆行性造影，示：左側(cè)股靜脈及髂總靜脈均未顯示，右髂總靜脈可見(jiàn)造影劑充盈缺損。經(jīng)導(dǎo)管于雙側(cè)髂總靜脈開(kāi)口混合處及右髂總靜脈內(nèi)注射尿激酶20萬(wàn)U,10min后再次造影示：右髂總靜脈開(kāi)通，充盈缺損范圍減小，股靜脈通暢；左髂總靜脈血栓小部分溶解。術(shù)畢拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。左足及小腿皮膚碘伏消毒后鋪巾，局麻后于內(nèi)踝內(nèi)側(cè)1㎝做縱行切口，分離暴露大隱靜脈，置入4F導(dǎo)管鞘、造影觀察，選擇上行路徑，置入4F溶栓導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管逐步上行，溶栓導(dǎo)管內(nèi)置鋼絲頭端進(jìn)入下腔靜脈，造影復(fù)查，調(diào)整溶栓段頭端保持于血栓盡心端內(nèi)，，然后縫合固定導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，切口加壓包扎。導(dǎo)管連接微量泵尿激酶70萬(wàn)U每天泵20h停 4 h溶栓治療，同時(shí)行低分子量肝素鈣2 500U皮下注射q12h和華法林口服抗凝，腸溶阿司匹林100mg口服每日一次、低分子右旋糖苷500ml、復(fù)方丹參液16ml防血小板凝集等治療。治療期間每日復(fù)查血常規(guī)和血凝，測(cè)量對(duì)比雙下肢周徑，觀察皮膚色澤、溫度、感覺(jué)，密切注意傷口和陰道出血情況及有無(wú)異常出血征象，有無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等肺栓塞癥狀。置入溶栓導(dǎo)管后，每隔24～48h造影復(fù)查一次，根據(jù)臨床癥狀體征和血管造影情況，綜合判斷溶栓效果，逐步后撤導(dǎo)管。置管溶栓3天后造影見(jiàn)左髂總靜脈基本通暢，股靜脈見(jiàn)部分性充盈缺損,側(cè)枝循環(huán)增多，IVCF上有大塊血栓黏附。11月9日復(fù)查:左髂股靜脈完全再通，左腘靜脈及以遠(yuǎn)靜脈見(jiàn)節(jié)段性狹窄，無(wú)閉塞。拔除導(dǎo)管，停止溶栓和低分子量肝素鈣注射，繼續(xù)華法林和阿司匹林口服。住院15天，出院時(shí)患肢腫脹基本消退、無(wú)疼痛，雙下肢膝下10㎝處周徑差＜1㎝。陰道惡露正常，切口愈合好，囑穿彈力襪，口服華法林6月，門(mén)診定期復(fù)診。

2討論

據(jù)報(bào)道DVT合并肺栓塞（PE）的發(fā)生率為20%～50%，未經(jīng)治療的病死率為20%～30%，而IVCF的應(yīng)用可以使DVT并發(fā)的PE降低到5.6%左右［2］。此患者始終未出現(xiàn)咳嗽，咯血，胸痛等PE癥狀，而造影發(fā)現(xiàn)IVCF有大塊血栓黏附，充分證明溶栓治療過(guò)程中會(huì)血栓脫落，IVCF發(fā)揮了攔截大塊血栓而預(yù)防致死性PE的作用。 一般來(lái)說(shuō)，被血栓阻塞的靜脈愈粗大，阻塞的程度愈完全，愈難再通，如治療不充分易發(fā)生血栓形成后綜合征（PTS），輕者影響患肢活動(dòng)，重者引起肢體頑固性潰瘍等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，所以一旦確診應(yīng)爭(zhēng)取及時(shí)完全溶解原發(fā)血栓，有利于恢復(fù)血流通暢和保持正常的瓣膜功能，減少PTS的發(fā)生。導(dǎo)管溶栓由于其良好的臨床效果和安全性，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用。置管入路有多種，不同路徑各有其優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)大隱靜脈置管溶栓，采用局部切開(kāi)后直視下插管，避免了反復(fù)穿刺造成靜脈損傷；穿刺部位活動(dòng)度小，導(dǎo)管容易固定；從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，可以邊送管邊造影觀察，選擇進(jìn)入深靜脈路徑，余地大；順行性插管可減少導(dǎo)絲導(dǎo)管對(duì)血管的機(jī)械性損傷，還可保護(hù)靜脈瓣膜功能；導(dǎo)管從血栓內(nèi)向上穿行，造成人工通道，增加了溶栓藥物與血栓的接觸面，藥物可直接向血栓內(nèi)部滲透，提高了用藥效果；入路平面低，能夠溶解的血栓范圍大；視血栓溶解情況逐步后撤導(dǎo)管，保證了治療的有效性；微泵持續(xù)泵入維持有效血藥濃度，保證溶栓效果達(dá)到佳。

此患者術(shù)后數(shù)小時(shí)即發(fā)生中央型DVT，血栓形成進(jìn)展迅速，不足48h靜脈造影左髂股靜脈閉塞，經(jīng)積極治療后閉塞血管能完全再通，取得滿意療效，早期置入導(dǎo)管直接溶栓是關(guān)鍵，而IVCF的植入發(fā)揮了攔截脫落血栓的作用，有效預(yù)防了致死性PE的發(fā)生。參考文獻(xiàn)

［1］李力. 婦產(chǎn)科術(shù)后下肢靜脈血栓的診斷與處理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(2)：147

［2］ 張華偉，董典寧，王波，等.。婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓29例分析［J］。實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（8）：483?？傊?，在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救中，不可忽視每一個(gè)環(huán)節(jié)，需認(rèn)真細(xì)致觀察，全面分析綜合判斷，采取有效方法，使病人轉(zhuǎn)危為安。參考文獻(xiàn)

［1］楊曉敏.實(shí)用急性中毒手冊(cè)［M］.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，1990:78.

［2］于豐香，孫尚香，荊愛(ài)花，等.談?wù)動(dòng)袡C(jī)磷農(nóng)藥重度中毒搶救［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，1999，14(6)：22.

注：摘自于求醫(yī)問(wèn)藥2011年3期