腹部外傷剖腹探查后再次手術(shù)分析

　腹部外傷剖腹探查后再次手術(shù)是一個非常復(fù)雜的問題，臨床上并不少見，一般將初次手術(shù)后1個月內(nèi)再手術(shù)者稱為早期再手術(shù)，再手術(shù)一般都與初次手術(shù)密切相關(guān)，再手術(shù)的原因很大程度上與初次手術(shù)者經(jīng)驗及技巧有關(guān)。

　　22例中，20例出院。本組死亡2例，1例為結(jié)腸損傷次手術(shù)行修補，術(shù)后發(fā)生腸瘺，二次手術(shù)后又發(fā)生腹　腔感染并全身擴散，致MODS搶救無效死亡。另外1例為小腸多處密集貫通傷行破損修補，并發(fā)腸瘺致腹腔膿腫而再手術(shù)，再次手術(shù)后發(fā)生肺部感染、ARDS并呼吸衰竭死亡。本組患者平均住院29.5 d。

　　術(shù)中漏診是導(dǎo)致再手術(shù)的原因之一[2]。漏診原因為滿足已發(fā)現(xiàn)的損傷，未能全面和正確的探查。本組病例中手術(shù)時漏診2例，1例為胃穿透傷，初次手術(shù)僅修補胃前壁裂口，也探查此裂口對側(cè)胃后壁，但是未發(fā)現(xiàn)有破裂口。術(shù)后患者仍訴腹痛且伴有彌漫性腹膜炎體征，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)賁門下胃后壁處有一裂口。1例初次手術(shù)發(fā)現(xiàn)空腸4處裂口，行部分腸切除吻合，次日腹痛加劇并發(fā)嚴(yán)重腹膜炎體征,再手術(shù)見十二指腸降部破裂，予修補加胃造瘺、空腸造瘺和腹腔引流術(shù)，并積極抗感染后。腹部損傷患者有多臟器損傷和同一臟器多處損傷的可能,術(shù)中切勿滿足于已發(fā)現(xiàn)的損傷,應(yīng)常規(guī)行全腹探查以避免漏診多臟器損傷。同時還要掌握正確的探查順序和探查方法[3], 要對同一臟器多次探查以及對空腔臟器對側(cè)壁的探查。對腹部創(chuàng)傷患者術(shù)中必須遵循“先止血,后修補,按序全面探查”的原則，切勿滿足已發(fā)現(xiàn)的損傷。應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)的異常發(fā)現(xiàn)進行有目的的探查，如腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽汁或者整個十二指腸周圍的腹膜后發(fā)現(xiàn)有血腫、黃染和積氣，應(yīng)全部探查肝臟和膽道并切開十二指腸旁的后腹膜，游離暴露十二指腸，以免遺漏損傷。有糞便應(yīng)探查整個腸道，特別是直腸。發(fā)現(xiàn)血凝塊聚集處應(yīng)探查是否有實質(zhì)臟器的包膜破裂出血，防止術(shù)后繼續(xù)出血。另外應(yīng)仔細(xì)探查容易漏診的部位,如肝裸區(qū)、肝尾葉、胰腺與十二指腸后壁、直腸上段等后腹膜固定部位。

　　術(shù)中操作不規(guī)范及術(shù)式選擇不當(dāng)是導(dǎo)致再手術(shù)的另一重要原因。本組1例脾破裂行脾切除切斷胃短血管后，僅行結(jié)扎而未縫扎，術(shù)后因胃擴張致結(jié)扎線滑脫出血。1例因脾上段的脾胃韌帶較短，手術(shù)中靠近胃底大彎處結(jié)扎切斷，且成束結(jié)扎，術(shù)后結(jié)扎松動及胃持續(xù)膨脹導(dǎo)致結(jié)扎脫落而發(fā)生出血。2例因第1次手術(shù)時血壓偏低、血管痙攣及血凝塊堵塞造成不出血假象，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)局部出血，術(shù)后血壓回升后，小血管擴張沖走血凝塊，導(dǎo)致術(shù)后再出血。2例應(yīng)行脾切除而勉強行脾修補術(shù)，致術(shù)后再出血。有1例肝臟嚴(yán)重裂傷者因縫合深度不夠留有殘腔，術(shù)后因血液、膽汁淤積在殘腔內(nèi)并發(fā)感染致肝內(nèi)膿腫而再手術(shù)。2例肝右葉嚴(yán)重挫裂傷的僅行單純縫合，未行肝裂傷創(chuàng)面的清創(chuàng)止血，術(shù)后3 h肝內(nèi)出現(xiàn)血腫破裂大出血，再次急診行肝右葉不規(guī)則切除后。有1例小腸多處密集貫通傷只行破損修補,未做相應(yīng)腸段切除,術(shù)后因血運不良并發(fā)腸瘺致腹腔膿腫而再手術(shù)。有2例結(jié)腸破裂者，污染較重，未造瘺,直接吻合修補裂傷腸管,術(shù)后并發(fā)腸瘺而再手術(shù)。4例腹膜后血腫未行探查，術(shù)后仍出血，再次探查見出血來自腹膜后較大血管損傷，經(jīng)止血加引流治愈。術(shù)中規(guī)范操作應(yīng)注意以下幾點： (1)重視外科止血、結(jié)扎和縫合等基本操作，術(shù)中妥善止血。(2)對肝脾破裂的手術(shù)應(yīng)選用效果確切的止血方式，關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查,以確認(rèn)有無活動性出血，如果術(shù)中止血不完善，以脾窩放置引流管為妥，術(shù)后保持引流通暢，密切觀察引流液量及性質(zhì)，以便有問題時及時發(fā)現(xiàn)和處理。深部肝損傷修補后如發(fā)生肝內(nèi)血腫,可破入腹腔或致膽道大出血，故應(yīng)按肝損傷分級選擇相應(yīng)術(shù)式[4],減少因處置不當(dāng)導(dǎo)致的再手術(shù)。 (3)選擇正確術(shù)式,正確判斷組織活力，如胃、小腸的損傷根據(jù)情況決定作修補或切除，如不能確定損傷組織能否成活，均應(yīng)切除。(4)后腹膜血腫常伴大血管或內(nèi)臟損傷,尤其是銳器傷所致的后腹膜血腫,原則上應(yīng)切開探查。伴隨骨盆骨折時，亦要排除后腹膜血腫的可能。(5)結(jié)腸損傷穿孔者，腹腔污染較輕時，用甲硝唑沖洗和灌洗結(jié)腸后，可作修補或一期切除后吻合，如腹腔污染嚴(yán)重,應(yīng)作結(jié)腸造瘺。

　　本組1例脾破裂伴胰體尾部挫裂傷,行脾切除加胰尾切除,僅在脾窩放置1根引流管，術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)無引流液出現(xiàn)，即給予拔除引流管，隨后出現(xiàn)高熱、胰周膿腫而再手術(shù)放置引流管治愈。所以,對腹部創(chuàng)傷患者,術(shù)后充分的腹腔沖洗、通暢的引流、術(shù)后及時采取半臥位與抗感染治療是減少腹腔感染及膿腫形成的有效措施。 對各類胰腺手術(shù)后,腹內(nèi)均應(yīng)置引流物,而且要引流通暢,根據(jù)引流液多少決定引流時間。本組1例腹壁切口感染裂開行Ⅱ期縫合。切口感染是切口裂開的主要原因，因此了解切口感染的原因并加以預(yù)防是防治切口裂開的重要措施。腹壁切口感染原因可能有：(1)手術(shù)區(qū)皮膚、器械等消毒不。(2)切口內(nèi)存有失活組織。(3)止血不，術(shù)后傷口內(nèi)形成血腫，又沒有及時引流。(4)縫合留有死腔，縫合材料不吸收，可成為感染的異物。(5)肥胖病人腹壁脂肪較厚，再加上電刀的廣泛應(yīng)用，均可導(dǎo)致脂肪的液化而感染，加上術(shù)后腸道不通、腹內(nèi)壓增高、術(shù)后貧血、低蛋白血癥等是造成術(shù)后切口裂開的主要原因。對于術(shù)后切口裂開的預(yù)防有以下措施：(1)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,手術(shù)區(qū)皮膚、器械、敷料均須嚴(yán)格消毒,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。(2)術(shù)前積極糾正貧血、低蛋白血癥,術(shù)后加強營養(yǎng)支持。(3)術(shù)中手術(shù)操作要輕柔、細(xì)致,避免加重組織損傷。(4)手術(shù)縫合腹膜后用大量生理鹽水沖洗切口，并消毒切口周圍皮膚，更換器械、手套以減少壞死組織、脫落的脂肪、細(xì)菌、異物的數(shù)量，避免污染切口，從而降低切口裂開的發(fā)生率。(5)術(shù)后及時觀察傷口情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。(6)對于腹部手術(shù),盡量在不影響手術(shù)操作的前提下采用橫切口。(7)術(shù)后合理應(yīng)用抗生素,術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素。(8)腹部大手術(shù)后及時去除導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素,可在術(shù)后加用腹帶。(9)手術(shù)中的縫線盡量應(yīng)用可吸收線。(10)術(shù)前盡量避免應(yīng)用激素,如需應(yīng)用也應(yīng)短期應(yīng)用,并同時使用維生素A。本組2例因術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻癥狀，給與行腸粘連松解術(shù)。為減少術(shù)后腸梗阻的出現(xiàn)手術(shù)時應(yīng)按順序還納和排列小腸，吸盡腹腔積血積液并用甲硝唑和生理鹽水反復(fù)沖洗，腸管與切口間用大網(wǎng)膜隔開，病情穩(wěn)定后及早下床活動，術(shù)后可用中藥煎劑口服或其他措施促進腸蠕動的早期恢復(fù)，如無必要盡早拔出引流管等。