北京大學(xué)人民醫(yī)院“胸痛中心”在京宣告成立

　　胸痛中心：對急性冠脈綜合征，時間就是生命

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院王杉院長在成立儀式上說：“冠心病是目前世界范圍內(nèi)死亡、致殘和使患者喪失工作能力的主要原因之一。對冠心病，特別是由冠心病病譜中不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高的心肌梗死 (NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死 (STEMI)構(gòu)成的急性冠脈綜合征(ACS)，降低病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵是及時、正確的治療，大程度減少或完全避免以后發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件。STEMI一旦發(fā)生，從起病到正確干預(yù)的時間與心肌壞死的面積、并發(fā)癥和生存率直接相關(guān)。在起病后70分鐘內(nèi)接受治療的患者病死率是1-2%，而在6小時內(nèi)接受治療患者的病死率為6%，對UA和NSTEMI患者，早期積極的抗血栓治療或介入治療可以避免大面積的心肌壞死。對ACS患者，特別是“命系分秒”的STEMI患者，‘時間就是心肌，時間就是生命。’”

　　胸痛中心：院內(nèi)科室整合實(shí)現(xiàn)早期快速治療

　　“胸痛中心”(chestpain center,CPC)作為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的新概念，其目標(biāo)是評估患者，分類治療，提供早期快速治療，優(yōu)化資源的利用。

　　人民醫(yī)院“胸痛中心”，將通過包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科在內(nèi)的多學(xué)科合作，對急性胸痛患者進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的診斷、危險評估，并采取恰當(dāng)有效的分類治療手段，提高早期診斷和治療急性冠脈綜合征（ACS）的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?；颊?，達(dá)到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。

　　胸痛中心：有效解決急性冠脈綜合征誤診漏診問題

　　中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（Clinical  Pathway  for  Acute  Coronary Syndromes in China，CPACS）顯示，我國ACS治療存在明顯不足。一是患者求治延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級醫(yī)院為5小時，三級醫(yī)院長達(dá)8小時；二是診斷流程不規(guī)范，20％的患者出院診斷可能存在錯誤；三是治療欠規(guī)范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治療，接近60％的低?；颊呓邮芰私槿胄缘臋z查和治療，而2/3的高危患者沒有接受介入檢查；四是臨床預(yù)后差。ACS患者院內(nèi)事件，特別是心力衰竭的發(fā)生率，高于國際發(fā)表的注冊研究數(shù)據(jù)，二級醫(yī)院尤為明顯，心力衰竭的發(fā)生率達(dá)到18%。

　　另一項(xiàng)北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究結(jié)果顯示，我國STEMI治療存在明顯不足。北京地區(qū)急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為80.9%。其中15.4%接受了溶栓治療，65.5%接受了急診介入治療。平均開始溶栓時間(Door-to-needle，D2N)為83分鐘，入門-球囊時間（Door-to- baloon，D2B）為132分鐘。只有7%接受溶栓患者D2N時間<30分鐘，只有22%的患者D2B時間<90分鐘。

　　2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示，胸痛患者占急診就診患者的4%，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。

　　上述的研究數(shù)據(jù)提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高，治療規(guī)范亟待改善。因此在我國推廣“胸痛中心”概念非常必要。

　　胸痛中心建設(shè)和急性胸痛救治流程達(dá)成共識

　　“胸痛中心”的建設(shè)以及胸痛救治流程的規(guī)范化，將顯著而有效地提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平，提高ACS救治效率，改善預(yù)后，節(jié)約醫(yī)療資源。

　　為此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會，邀請急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像醫(yī)學(xué)科專家共同討論，根據(jù)國外“胸痛中心”制定的急診胸痛救治流程，結(jié)合我國實(shí)際，制訂出了我國胸痛中心建設(shè)和急性胸痛救治流程，并達(dá)成共識。

　　本共識針對的人群是急性非創(chuàng)傷性胸痛患者，目的是及時診斷和治療急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞等疾病，并篩查出低危人群。此共識不包括慢性穩(wěn)定性心絞痛和ACS的預(yù)防。

　　胸痛中心：促進(jìn)社區(qū)心血管疾病健康教育

　　“胸痛中心”的建立還將促進(jìn)我國居民的心血管疾病健康教育工作的推進(jìn)。北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究顯示，接受CPR培訓(xùn)和未接受CPR培訓(xùn)的居民，其家人發(fā)生心臟驟停后CPR救治成功率分別為22%和7%，差異非常顯著，提示社區(qū)教育是降低心肌梗死死亡率和發(fā)病率的一個關(guān)鍵因素。

　　就醫(yī)延遲是缺血性心臟病成為致命性疾病的重要因素，我國居民緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)（EMS）使用不足，只有39.5%的患者在胸痛發(fā)作時使用EMS。我國應(yīng)加強(qiáng)EMS使用的宣傳，教育公眾有胸痛呼叫EMS，同時建議EMS改善工作流程，縮短EMS到達(dá)現(xiàn)場時間，提高救治能力。通過教育居民，使其早就診，同時使用規(guī)范的胸痛診治流程，終達(dá)到快速有效識別和治療心肌梗死，避免誤診、漏診其它致命性胸痛疾病以及避免過度檢查和治療的目的。

　　心肌梗死救治的失敗應(yīng)該被視為一個過程和系統(tǒng)的失敗，解決的方法可能不是發(fā)明另一個新的溶栓藥物或醫(yī)療器械，而是比現(xiàn)有策略更有效的組織方法。胸痛中心的建立，注重管理式醫(yī)療的理念，開啟了為缺血性和非缺血性胸痛患者設(shè)立不同臨床路徑的大門，從而提高心肌梗死早期救治的能力，提高臨床醫(yī)生對胸痛診斷和鑒別診斷的能力，促進(jìn)多學(xué)科優(yōu)勢整合，合理利用醫(yī)療資源，對未來有深遠(yuǎn)意義。

　　名詞解釋：胸痛中心(chestpain center, CPC)

　　全球家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，成立了“胸痛協(xié)會”相關(guān)學(xué)術(shù)組織。

　　目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心”。各國研究均顯示，胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間，降低ST段抬高的心肌梗死（STEMI）再灌注治療時間，縮短住院時間，及再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要檢查費(fèi)用，改善了患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度。與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)住院1到3天方法的20%和50%。

　　在我國，已有少數(shù)大的醫(yī)療單位建立了CPC，這種新的醫(yī)療模式的建立與推廣，將會使更多的胸痛患者獲益。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院是擁有1400張床位的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，齊魯醫(yī)院于2002年10月在山東省率先成立“胸痛中心”，并在全省開通24小時“急性胸痛咨詢熱線”，隨時解答急性胸痛患者的咨詢。

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院在張運(yùn)院士的指導(dǎo)下，于1999年在全國開展了急診冠脈介入（或稱心導(dǎo)管術(shù)）治療急性心肌梗死。當(dāng)前該項(xiàng)治療已作為急性心梗常規(guī)工作，介入醫(yī)生24小時輪流值班，導(dǎo)管室24小時全天候開放，真正實(shí)現(xiàn)了“生命的綠色通道”，取得了顯著的社會效益。