尿激酶佐活血化瘀中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察

【摘要】  目的：觀察尿激酶聯(lián)合活血化瘀中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效。方法： 選擇糖尿病視網(wǎng)膜病變患者64例（95眼）采用尿激酶眼球后注射，同時(shí)口服活血化瘀中藥，療程4個(gè)月～6個(gè)月，彩色多普勒超聲觀察眼血液循環(huán)，觀察眼底病理改變，視力改善情況。結(jié)果：視網(wǎng)膜血流參數(shù)和血液流變指標(biāo)改善，視力提高，總有效率76.92%，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變效果良好，主要是通過改善血流變和眼微循環(huán)達(dá)到治療作用。

【關(guān)鍵詞】  糖尿病視網(wǎng)膜病變 尿激酶 活血化瘀中藥

    糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy,DR) 為糖尿病眼底特異性改變，是糖尿病較嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，已成為四大主要致殘致盲眼疾之一。以眼底出血、滲出、水腫、新生血管、玻璃體出血機(jī)化為主要病理改變，終導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝落而失明。目前西醫(yī)在基礎(chǔ)治療上，根據(jù)病情發(fā)展不同階段采用了激光凝固止血、改善循環(huán)、抗凝纖溶等措施，但療效尚不令人滿意，我們?cè)囉媚蚣っ嘎?lián)合活血化瘀中藥治療DR 64例，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　糖尿病診斷按照1999年WHO的2型糖尿?。═2DM）診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，DR眼底改變包括：視網(wǎng)膜微血管瘤；視網(wǎng)膜出血斑；硬性滲出斑；棉絮狀白斑，也稱軟性滲出；新生血管、纖維增殖和視網(wǎng)膜脫離。

　　1.2  病例選擇

　　2005年3月至2007年2月我院眼科納入64例（95眼）DR患者進(jìn)行觀察，男36例，女28例；單純型視網(wǎng)膜病變57眼，增殖型視網(wǎng)膜病變38眼，年齡44歲～78歲，平均年齡（62.78±9.47）歲；糖尿病病程8.6 a～27.5 a；空腹血糖（FPG）(16.47±6.49)mmol/L，糖化血紅蛋白（HbAlC）8.9%～12.4%。視力≤0.50者54眼，視力＞0.5者41眼。

　　1.3  治療方法

　　1.3.1  基礎(chǔ)治療

　　包括運(yùn)動(dòng)、飲食、糖尿病教育和檢測(cè)，藥物降糖，使血糖達(dá)標(biāo)，血糖控制為FPG 4.5 mmol/L～6.5 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）＜10.0 mmol/L。支持治療包括應(yīng)用蘆丁、安妥碘等。

　　1.3.2  尿激酶+中藥治療

　　尿激酶眼局部注射，將3 000 IU～5 000 IU尿激酶溶于1 ml生理鹽水中，于球周、球后、眉弓部位輪換注射，小劑量開始，1次/2 d，2周1個(gè)療程，在治療前和每療程結(jié)束后檢查眼底出血情況，有新鮮出血灶時(shí)停止注射，如果無繼續(xù)出血，行下一療程；中藥治療：川芎12 g，赤芍20 g，當(dāng)歸20 g ，蒲黃10 g，五靈脂12 g，紅參6 g，菊花15 g，枸杞15 g；諸藥加水，煎30 min，取汁250 ml,煎兩次混勻，分早晚服用，1劑/d，2周1個(gè)療程，休息3 d，進(jìn)行下一療程，共8個(gè)～12個(gè)療程。

　　1.4  觀察內(nèi)容和方法

　　測(cè)定裸眼視力，眼底鏡觀察視網(wǎng)膜病理改變情況；血液流變指標(biāo)，采用SH 210A全自動(dòng)血流變儀測(cè)血流變；視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈血液流變指數(shù)，采用日立EUB-6500 彩色多普勒超聲診斷儀，記錄中央動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（PSV），舒張期大血流速（EDV），中央動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI），中央靜脈回流速度（CRV）。

　　1.5  統(tǒng)計(jì)處理

　　定量資料以(±s)表示，自身前后對(duì)照采用t檢驗(yàn)。

　　2  結(jié)果

　　2.1  裸眼視力和眼底

　　視力提高1行24眼，提高2行15眼，提高3行8眼，眼底病理改變（出血、滲出、水腫）減輕或消失74眼，無變化者18例，惡化者3例，提示在視網(wǎng)膜微循環(huán)改善的同時(shí)，視力也隨之提高。

　　2.2  血流變指標(biāo)

　　見表1，治療后全血比黏度、血漿黏度和纖維蛋白原下降，自身對(duì)照差異有顯著性（P＜0.01），提示血流變血改變與活血化瘀中藥作用密切相關(guān)。表1  95眼DR治療前后血流變指標(biāo)變化(略)

　　2.3  視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血流參數(shù)變化

　　見表2，治療后中央動(dòng)脈PSV、 EDV升高，PI 、CRV下降，差異有顯著性（P＜0.05或P＜0.01），表明活血化瘀中藥可改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。表2  95眼治療前后視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血流參數(shù)變化（略）

　　3  討論

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：視網(wǎng)膜動(dòng)脈系統(tǒng)灌注壓降低，靜脈系統(tǒng)淤血，視網(wǎng)膜局部微循環(huán)障礙、缺血缺氧，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不可逆的病理改變，改善血液的高凝狀態(tài)對(duì)視網(wǎng)膜病變，特別是早期單純性病變是有效的方法，纖溶系統(tǒng)激活物尿激酶小劑量眼周局部注射，即避免了全身用藥導(dǎo)致的出血傾向，又增加了眼局部的作用效果。

    祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：消渴日久，傷精耗氣，氣陰不足，肝腎兩虧，瘀血阻絡(luò)，目失濡養(yǎng)，而致視物不清，甚至失明。方中川芎、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀，蒲黃、五靈脂即失笑散，具有活血不動(dòng)血、抗凝與纖溶雙向調(diào)節(jié)作用，即可阻止急性期血管破裂造成的出血，又可促進(jìn)瘀血的吸收，菊花、枸杞滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)肝明目?，F(xiàn)代研究顯示：活血化瘀中藥具有改善微循環(huán)、降低血液高凝滯狀態(tài)、增加組織灌流量的作用，川芎有效成分川芎嗪能抑制平滑肌收縮，使血管舒張和改變血液流變特性達(dá)到改善血液循環(huán)的作用［2，3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為視網(wǎng)膜急性出血期應(yīng)止血為主，禁用活血治療，因可使出血加重。但祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論認(rèn)為：“見血休止血，首當(dāng)祛瘀”。“瘀血不去，則出血不止，新血不生”。我們認(rèn)為，視網(wǎng)膜急性期出血的原因主要是血管破裂引起，而糖尿病患者血液本身就處于高凝狀態(tài)，如果此時(shí)應(yīng)用大量止血藥，更增加了血液的濃、粘、聚、凝狀態(tài)，有可能在出血的基礎(chǔ)上又造成新的毛細(xì)血管堵塞，所以活血化瘀治療不可拘泥于西醫(yī)理論，應(yīng)充分體現(xiàn)辨證論治的祖國醫(yī)學(xué)特點(diǎn)。

    有研究表明：DR患者的視網(wǎng)膜PI反應(yīng)血管阻力學(xué)特征，PI升高表明遠(yuǎn)端血管床阻力大，血流量少，反之血流量增加［4］。本研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的收縮期血液峰值流速（PSV）較低，PI較高，說明DR發(fā)展到一定程度時(shí)，眼血流明顯減少，一方面可能與血糖升高后視網(wǎng)膜自身調(diào)節(jié)有關(guān)，另一方面可能是誘發(fā)和加重DR的危險(xiǎn)因素之一，因此預(yù)防DR應(yīng)在早期控制血糖基礎(chǔ)上，改善眼部循環(huán)。導(dǎo)升明是目前西醫(yī)的改善眼循環(huán)的藥物，但其療效不甚理想，我們應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療，結(jié)果顯示血流變指標(biāo)、視網(wǎng)膜血流參數(shù)改善，部分患者視力提高，說明此方案療效肯定，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到DR仍屬于難治性疾病，目前尚沒有理想的治療措施，還應(yīng)該繼續(xù)探討更為有效的優(yōu)化方案，大限度地保護(hù)患者殘存的視力功能。

【參考文獻(xiàn)】
  　?。?］許曼音.糖尿病學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：1617.

　?。?］川芎嗪注射液對(duì)肺心病血液流變的影響［J］.中國微循環(huán)，2002，6（4）：213214.

　?。?］閆福曼，羅榮敬.川芎嗪對(duì)血管及血液成分的影響［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20（3）：368370.

　?。?］許藝民，哈米德·那迪，雷嘉啟，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)的研究［J］.中華眼科雜志，2004，20（1）：4142.

作者：陳麗 張嶺

作者單位：社旗縣第二人民醫(yī)院，河南 社旗 473300