大劑量甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谥匕Y胸椎管狹窄術(shù)后的應(yīng)用和護(hù)理

【關(guān)鍵詞】  狹窄

　　胸椎管狹窄手術(shù)治療在脊柱外科手術(shù)當(dāng)中，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后效果不理想，因?yàn)槠洳课惶厥庑裕笆中g(shù)要求麻醉方式為全麻，更加要求術(shù)者在操作過程中，解剖操作技術(shù)過硬，手術(shù)精細(xì)，但手術(shù)過程中對(duì)脊髓所造成的創(chuàng)傷可引起脊髓水腫，而大劑量甲基強(qiáng)的松龍能減輕脊髓損傷和神經(jīng)根的水腫，并且對(duì)神經(jīng)有保護(hù)作用，其主要作用是通過抑制脊髓細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化和通過增加脊髓的神經(jīng)興奮性促進(jìn)神經(jīng)生理功能恢復(fù)［1］。自2003年1月以來，我科對(duì)18位重癥胸椎管狹窄術(shù)后1 h內(nèi)開始應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，以達(dá)到預(yù)防和減輕脊髓水腫、促進(jìn)脊髓生理功能的恢復(fù)取得滿意的療效，報(bào)道如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組18例患者，其中男8例，女10例；年齡42～71歲，平均56歲。主要臨床表現(xiàn)為雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙及大小便障礙。

　　1.2  用藥方式  術(shù)后1 h應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍10 000～15 000 mg(30 mg/kg)溶于所附的溶酶中后，加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，1h滴完后再用甲基強(qiáng)的松龍250～500 mg加入100 ml生理鹽水30 min滴完，6 h 1次共4～6次，然后改為12 h 1次共2～4次，

　　1.3  治療結(jié)果  18例患者術(shù)后自主感覺與術(shù)前相比較，16例取得滿意效果，4例出現(xiàn)甲基強(qiáng)的松龍的副作用，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。

　　2  護(hù)理

　　2.1  心理護(hù)理  重癥胸椎管狹窄的患者大多伴有疼痛、肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，大小便障礙，生活不能自理,產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力,對(duì)生活喪失信心。又由于大劑量激素沖擊治療的不良反應(yīng)較多,在沖擊治療期間可能出現(xiàn)某些并發(fā)癥,患者常表現(xiàn)為焦慮、恐懼和對(duì)治療的期望值太高造成的情緒低落。我們應(yīng)理解患者的痛苦,與其家屬建立良好的聯(lián)系,告知親人的關(guān)懷與支持對(duì)疾病治療的重要性。治療前向患者和家屬交代治療的必要性與風(fēng)險(xiǎn),對(duì)家屬交代各種副反應(yīng)的特點(diǎn)、后果和發(fā)生率,而對(duì)患者本人只交代其治療中可能出現(xiàn)的癥狀,如大便性質(zhì)的改變、尿量、頭痛等。熱情關(guān)心患者,協(xié)助料理生活,給予積極的疏導(dǎo)及安慰。加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療和護(hù)理。

　　2.2  配藥  此藥被水溶解后極不穩(wěn)定，需現(xiàn)用現(xiàn)配，稀釋過程每一個(gè)環(huán)節(jié)要注意無菌操作，還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行單獨(dú)輸注，禁止與其他藥物或液體混合輸入，以免發(fā)生藥物的相互作用。

　　2.3  一般護(hù)理  重癥胸椎管狹窄術(shù)后的患者，要注意觀察呼吸的改變、瞳孔的變化;注意觀察傷口敷料，引流管是否通暢，引流液的形狀顏色及量，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口出血或腦脊液漏。提供硬板床予臥床2周，并給予每2 h翻身1次，翻身時(shí)應(yīng)滾動(dòng)式翻身，保持脊柱呈直線，身體上下一致，防止脊柱扭曲損傷;嚴(yán)密觀察肢體活動(dòng)情況，觀察感覺平面是否有上升;術(shù)中常規(guī)留置尿管，定時(shí)開放，術(shù)后第3天開始予每4 h夾閉尿管1次以訓(xùn)練膀胱的功能。忌用刺激性沐浴液進(jìn)行床上浴，以免增加患者皮膚的騷癢。用藥期間應(yīng)密切觀察患者的癥狀和體征，短時(shí)間內(nèi)大劑量使用甲基強(qiáng)的松龍會(huì)引起應(yīng)激性胃腸道潰瘍、高血壓、低血鉀、顱內(nèi)壓增高、精神紊亂及感染等副作用。如出現(xiàn)上述情況應(yīng)逐漸減量，但不宜立刻停藥，以免出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不足癥狀，同時(shí)給予對(duì)癥治療［2］。

　　2.4  甲強(qiáng)龍沖擊治療不良反應(yīng)的護(hù)理  (1)心律失常：心律失常是后果較嚴(yán)重的并發(fā)癥,應(yīng)加強(qiáng)觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)查心電圖,了解患者應(yīng)激狀態(tài),作為與治療后比較的依據(jù);術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察心臟功能,血氧飽和度，血壓，持續(xù)呼吸功能，出現(xiàn)異常心律及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告,并采取相應(yīng)急救措施;床邊備好搶救藥品除顫器及呼吸機(jī)等器材,以便及時(shí)處理。本組有1例患者出現(xiàn)心律失常，遵醫(yī)囑給于西地蘭0.2 mg靜脈推注，癥狀緩解。(2)水鈉潴留：每天記錄尿量及體重,甲強(qiáng)龍沖擊時(shí)需及時(shí)記錄患者尿量,如果尿量較前一天減少或體重明顯增加,需及時(shí)處理;注意水電解質(zhì)平衡,沖擊治療前查血鉀、鈉、氯、鈣、血糖,沖擊期及沖擊后24 h密切注意水電解質(zhì)變化,避免使用利尿劑,激素有排鉀造成骨質(zhì)疏松的副作用,注意根據(jù)生化分析,進(jìn)行補(bǔ)充;注意患者心功能不全的指征,及時(shí)糾正心功能不全。(3)上消化道出血：治療期間加強(qiáng)巡視,每4h觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及胃腸道癥狀,如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及大便等;觀察每次大便或嘔吐物的顏色和性質(zhì),有可疑者作潛血試驗(yàn);在甲強(qiáng)龍沖擊治療時(shí)可常規(guī)給予雷尼替丁50～100 mg靜脈注射每日2次,以防止上消化道出血。對(duì)于有消化性潰瘍或上消化道出血病史者,則用洛賽克40 mg靜脈注射每日4次。本組有1例患者出現(xiàn)腹脹、腹痛,經(jīng)及時(shí)處理后癥狀緩解。(4)高血壓：常規(guī)在靜脈滴注時(shí)用心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓15 min 1次,甲強(qiáng)龍沖擊以后每4 h測(cè)血壓1次;已有高血壓的患者,滴注時(shí)每15 min測(cè)血壓1次,4 h后每2 h測(cè)血壓1次;對(duì)于有血壓升高的患者可給予降壓藥物治療。本組有2例患者出現(xiàn)血壓升高,血壓>18/13 kPa,自覺心慌不適,遵醫(yī)囑予以應(yīng)用降壓及對(duì)癥處理,血壓降至正常,相應(yīng)癥狀消失。(5)感染：感染是沖擊治療的嚴(yán)重并發(fā)癥,如不及時(shí)治療,控制比較困難,易發(fā)展成敗血癥。另外,激素能掩蓋臨床癥狀,容易造成漏診,必須提高警惕。對(duì)患者、家屬做好預(yù)防感染的宣傳工作,說明感染所帶來的危害,使患者及家屬配合保持病室環(huán)境的整潔,定時(shí)消毒,減少探視人數(shù),防止交叉感染。做好口腔護(hù)理,每天用呋喃西林液和生理鹽水交替漱口,口腔有潰瘍者,可選用1%龍膽紫、0.5%氟哌酸甘油涂擦。加強(qiáng)皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔,勤換內(nèi)衣、褲。加強(qiáng)留置尿管護(hù)理,每天用千玉潔清潔尿道口,每周更換尿管1次,增加飲水量,必要時(shí)用生理鹽水500 ml加慶大霉素8萬單位膀胱沖洗每日2次,以防止泌尿系感染。各項(xiàng)治療、操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則,避免醫(yī)源性感染。應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療脊髓損傷的療效已得到肯定,但用藥后護(hù)理措施一定要嚴(yán)密、細(xì)致、科學(xué),大限度防止并發(fā)癥發(fā)生,這是使患者早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫的變化，術(shù)后3 d內(nèi)及3 d后有1次體溫超過37.5℃者予每4 h測(cè)體溫1次，并根據(jù)體溫的變化結(jié)合臨床癥狀判斷是否發(fā)生感染，本組無病例發(fā)生感染。(6)應(yīng)激性血糖增高：甲強(qiáng)龍沖擊治療前常規(guī)檢查空腹血糖,滴注甲強(qiáng)龍后的次日清晨查空腹血糖1次,如果空腹血糖超過正常值的2倍,需密切監(jiān)測(cè)血糖的變化,必要時(shí)加用胰島素治療;對(duì)于有糖尿病史或家族史者,需要密切注意血糖的監(jiān)測(cè)。(7)神經(jīng)精神癥狀：激素能增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,影響情緒與行為甚至誘發(fā)癲癇。所以用藥期間注意患者有無出現(xiàn)快感、興奮、失眠、激動(dòng)、煩躁、多語等癥狀,輕者可給予對(duì)癥處理,重者停藥,并防止患者發(fā)生自殺或傷人等意外，隨時(shí)搶救。

　　3  小結(jié)
   
　　激素類藥物因其能減輕脊髓損傷后的繼發(fā)性水腫［2］,自60年代起就逐漸被用于臨床［3］。以往治療劑量和治療時(shí)間差異很大,一般強(qiáng)調(diào)運(yùn)用保守的小劑量治療。而且從神經(jīng)受刺激到進(jìn)行治療的間隔時(shí)間往往拖得太長,忽視了脊柱手術(shù)對(duì)神經(jīng)的刺激作用是在損傷即刻發(fā)生的,一旦發(fā)生后則會(huì)在較長一段時(shí)間內(nèi)對(duì)患者造成不利影響。而從90年代開始,甲基強(qiáng)的松龍就已開始在臨床上被廣泛運(yùn)用于治療急性脊髓損傷［4，5］。胸椎管狹窄手術(shù)因其特殊的部位和麻醉需要，術(shù)后發(fā)生截癱的可能性大，甲強(qiáng)龍沖擊療法治療效果更為明顯。因?yàn)榧顾钃p傷后血流減慢，組織繼發(fā)變性，吸收力減小，故只有早期給藥，效果才更佳［6］。給予大劑量(<30 mg/kg)才能發(fā)揮有效的神經(jīng)功能保護(hù)作用，小劑量并不抑制脂質(zhì)過氧化，而更大劑量反而可能導(dǎo)致惡化(加速脂質(zhì)過氧化)［7］。由于使用的劑量大，有可能誘發(fā)和加重胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血，因此需要同時(shí)使用抗酸抑制藥，本文使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍短期沖擊量和逐漸遞減量治療胸椎管狹窄出現(xiàn)3例副作用,可見,在護(hù)理中做好配藥護(hù)理、嚴(yán)密觀察藥物的副作用、做好心理護(hù)理和病情的觀察是非常重要的。

【參考文獻(xiàn)】
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　　7 Qian T,Campagnolo D,Kirshblums.Highdose methylprednisolone may do more harm for spinal cord injury.Med Hypotheses,2000,55:452453.

作者：何麗英 趙金彩 韓向真 劉俊英

作者單位：050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱科