體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者補鉀的監(jiān)護(hù)

【關(guān)鍵詞】  體外循環(huán)； 心臟手術(shù)； 低鉀血癥； 監(jiān)護(hù)

　　體外循環(huán)心臟手術(shù)患者鉀丟失較多,術(shù)后易發(fā)生低鉀血癥,短時間內(nèi)發(fā)生低鉀血癥可致心律失常甚至危及生命。氯化鉀是心臟手術(shù)后主要的控制心律紊亂藥物［1］。方力爭等［2］報道，體外循環(huán)術(shù)后充分補鉀可使室性心律失常的發(fā)生率從44%下降到18%，而由低血鉀所致的室顫可由16%降至0，故及時糾正低血鉀是非常必要的。傳統(tǒng)的靜脈補鉀對補液濃度和速度有嚴(yán)格的限制,需較長時間輸入適量的液體才能糾正低鉀，體外循環(huán)心臟術(shù)后要嚴(yán)格限制每日的補液量及輸液速度,常規(guī)的補鉀方法難以及時糾正低血鉀，目前臨床大多采用高濃度靜脈補鉀。高濃度補鉀可迅速糾正低血鉀且滿足心臟術(shù)后限制液體入量的要求，嚴(yán)密的血清鉀、心電圖、血氣及尿量的動態(tài)監(jiān)測是安全補鉀的必要條件。本文就體外循環(huán)心臟術(shù)后低血鉀的原因、高濃度補鉀的臨床應(yīng)用及監(jiān)測作一綜述。

　　1  體外循環(huán)心臟手術(shù)后低血鉀的原因分析

　　1.1  術(shù)前長期使用利尿劑而未適當(dāng)補鉀  心臟病患者尤其是心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)前長期服用強心利尿劑，造成鉀離子丟失，使體內(nèi)長期處于低鉀狀態(tài)。如果這類患者術(shù)前得不到很好的糾正，術(shù)后常會出現(xiàn)低血鉀。

　　1.2  手術(shù)影響  術(shù)中體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)造成低血鉀的原因很多：①體外循環(huán)機對血細(xì)胞的損傷，使細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量逸出細(xì)胞外隨尿排出，加之術(shù)中利尿劑的使用，加重體內(nèi)缺鉀；②手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，醛固酮分泌增加，腎小管儲鈉排鉀；③體外循環(huán)補充預(yù)沖液時，血液稀釋，機體內(nèi)含水量增加，鉀含量相對不足，造成血液稀釋性低血鉀。

　　1.3  術(shù)后原因分析  由于血液稀釋后加之利尿作用，患者術(shù)后大量排尿，致使鉀離子丟失。同時，由于麻醉作用，少數(shù)患者嘔吐，也可造成鉀的丟失。術(shù)后禁食，攝入量不足，低鹽飲食可造成鉀攝入不足，而致低血鉀。

　　2  低血鉀的臨床觀察
   
　　低血鉀時,循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心律失常,如室上性心動過速、房性或室性期前收縮,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動、心律失常等,且用心律失常藥治療效果差,但能隨低血鉀的糾正而好轉(zhuǎn)。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)為軟弱,甚至軟癱。胃腸道系統(tǒng)表現(xiàn)為口苦、惡心、腹脹、嘔吐。其他還有煩躁不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀。

　　3  補鉀量的確定
   
　　15%或10%氯化鉀為鉀劑,谷氨酸鉀次之。目前，使用較多的是體內(nèi)補鉀量的計算公式:補鉀量=(4.5 mmol/L-血清鉀值)×0.3×體重(kg)+尿排鉀量［3］。先天性心臟病患者按每排100 ml尿補鉀1 mmol,風(fēng)濕性心臟病患者按每排100 ml尿補鉀2 mmol為標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士要掌握患者每日的補鉀量,并根據(jù)血清鉀及尿量調(diào)整補鉀液的濃度。通常1 h內(nèi)輸入20 mmol的鉀是安全的,伴有室性心律失常者補鉀量可增加至40 mmol/h。

　　4  高濃度補鉀的臨床應(yīng)用

　　4.1  補鉀方式  高鉀液體要嚴(yán)格控制速度,否則可使單位時間內(nèi)輸入的鉀過多,細(xì)胞外鉀濃度突然升高,細(xì)胞內(nèi)外鉀比例失調(diào),引起心肌傳導(dǎo)阻滯甚至停搏。常規(guī)補鉀以100  ml液體為1組,配制成0.3%、0.6%、0.9%、1.5%、3%濃度,術(shù)后回監(jiān)護(hù)室即查血鉀,并根據(jù)測定的血清鉀值用補鉀公式計算補鉀量，所算出的補鉀總量應(yīng)在2 h內(nèi)用注射泵由中心靜脈泵入，速度依缺鉀輕重而定，輸完0.5 h后復(fù)查血鉀，一旦氣管插管拔除后應(yīng)改為傳統(tǒng)的靜脈補鉀和口服補鉀。

　　4.2  補鉀時間的掌握  補鉀后血清的含鉀量迅速升高,而細(xì)胞內(nèi)含鉀量上升較慢，根據(jù)同位素鉀示蹤劑的研究發(fā)現(xiàn)［4］，靜脈補鉀后15 h,血清鉀才能與細(xì)胞內(nèi)鉀達(dá)到平衡,有時需4～6 d甚至更長。臨床對低血鉀的治療主要是對血清鉀水平的提高,至于體內(nèi)總鉀量的丟失,只有在緩慢的治療過程中加以糾正。因此，患者術(shù)后高濃度補鉀達(dá)到快速糾正低鉀的目的后,應(yīng)改為常規(guī)方法靜脈補鉀4～6 d。

　　4.3  補鉀方法  ①蘇鴻熙［4］認(rèn)為體內(nèi)缺鉀量不能單純按血清鉀含量的高低來計算,還應(yīng)測紅細(xì)胞內(nèi)甚至骨骼肌細(xì)胞內(nèi)鉀含量,但一般不易做到。目前臨床較多的是采用體內(nèi)補鉀量的計算補鉀。②當(dāng)血鉀達(dá)到生理要求時，術(shù)后3～4 d內(nèi)可采取“每小時跟進(jìn)式補鉀"，即每一小時補上一小時尿中丟失的鉀。③李瑋彥等［5］認(rèn)為，在超聲霧化吸入器內(nèi)加入生理鹽水20 ml、10%氯化鉀20 ml霧化吸入30 min，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)補鉀方法,同時可稀釋痰液。動物實驗病理結(jié)果顯示［6］超聲霧化吸入補鉀，支氣管粘膜、肺泡膜無炎性細(xì)胞浸潤，無損傷及壞死改變，但超聲霧化補鉀較靜脈用藥顯效慢，對需迅速糾正低血鉀的患者治療效果尚不肯定。

　　4.4  補鉀濃度  鉀離子是致痛因子,氯化鉀輸入體內(nèi)后,除自身的物理刺激易引起靜脈炎外,還可引起體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)如腎上腺素、5羥色胺等物質(zhì)不同程度的升高,誘發(fā)疼痛反射，疼痛的發(fā)生和單位時間內(nèi)流經(jīng)血管的鉀離子數(shù)目呈正相關(guān)［7］。高濃度補鉀多選擇中心靜脈,同時做好深靜脈置管的護(hù)理,防止脫落引起周圍滲漏以及局部感染。傳統(tǒng)的靜脈補鉀有濃度和速度的限制,每1 000 ml液體中含鉀量不超過40 mmol(相當(dāng)于氯化鉀3 g),溶液應(yīng)緩慢滴注,輸入鉀量控制在20 mmol/h以下［8］。補鉀濃度＞0.4%時,稱為高濃度補鉀［9］，高濃度補鉀可選用不同的補鉀濃度,成人為6‰～20‰,高濃度可至30‰,小兒為4.5‰左右，高濃度補鉀每次配制量不宜超過1.5 g,每日總量10～15 g［10］。

　　4.5  補鉀速度  高鉀液體要嚴(yán)格控制速度,否則可使單位時間內(nèi)輸入的鉀過多,細(xì)胞外鉀濃度突然升高,細(xì)胞內(nèi)外鉀比例失調(diào),引起心肌傳導(dǎo)阻滯甚至停搏，高濃度補鉀應(yīng)使用電子輸液泵和微量泵由中心靜脈輸入，它推注藥物具有緩慢、均勻、量微、易控制等特點,打破了過去鉀鹽不能推注的禁區(qū)。一般小兒以0.2～0.5 mmol/（kg·h）的速度補充,成人不得超過20 mmol/h,低鉀伴有室性心律失常者補鉀量可增加至40 mmol/h。葉承志等［11］報告,嚴(yán)重低血鉀引起心律失?；蚝粑÷楸远＜吧鼤r,補鉀量可達(dá)3.0～7.5 g/h。一般先補缺鉀量的一半,復(fù)查后決定繼續(xù)補鉀量,并根據(jù)血清鉀及尿量調(diào)整補鉀液的濃度?？蛋自频龋?2］使用100 ml生理鹽水加氯化鉀配成1%～5%濃度的液體,以注射泵經(jīng)中心靜脈,按0.3～0.5 mmol/（kg·h）的速度進(jìn)行補鉀,多數(shù)患者可在2～5 h內(nèi)糾正缺鉀,通常以1∶1的比例根據(jù)血清鉀的水平將10%氯化鉀10～20 ml加等量生理鹽水在1 h之內(nèi)泵完［13］。補鉀后血清鉀上升不明顯者，及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑在補鉀的同時給硫酸鎂1～2 g，對提高血清鉀有一定幫助［14］。

　　5  高濃度補鉀的監(jiān)測

　　5.1  血清鉀動態(tài)監(jiān)測  補鉀尤其是高濃度超常規(guī)補鉀,嚴(yán)密的監(jiān)測是確保安全的必要條件,低血鉀可引起神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變,患者出現(xiàn)表情淡漠、無力、腹脹等癥狀，早期常被藥物等影響因素所掩蓋不易被發(fā)現(xiàn)。因此，重要的指標(biāo)是血清鉀的監(jiān)測，手術(shù)患者返回即測血鉀濃度,并在補鉀過程中隨時檢測其變化,每2～4 h化驗1次血鉀,或每輸完一組高濃度鉀后復(fù)查1次血鉀。如采集動脈血標(biāo)本檢測血鉀濃度時動作要輕穩(wěn),以防血細(xì)胞破裂影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。血標(biāo)本要及時送檢,放置過久,細(xì)胞缺氧,細(xì)胞壁通透性改變,鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,可導(dǎo)致血清鉀升高［15］。

　　5.2  持續(xù)心電監(jiān)護(hù)  鉀離子紊亂心臟受累的主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。心電圖能較敏感地反映低血鉀及高血鉀的情況，低血鉀主要表現(xiàn)為T波低平、雙向或伴有U波,QT間期延長,TU融合。輕度高血鉀時心電圖無異常表現(xiàn),中度高血鉀(6.5～7.5 mmol/L)時,心電圖示T波高尖,嚴(yán)重高血鉀時出現(xiàn)P波消失、QRS波變寬、心室律不整等嚴(yán)重心律失常表現(xiàn)［16，17］，疑有高血鉀時,應(yīng)及時減量或停止補鉀,必要時可給予對癥治療。

　　5.3  血氣分析監(jiān)測  根據(jù)血氣分析判斷有無酸堿失衡,通常血pH值每上升0.1就有0.1～1.0 mmol鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。若存在堿中毒,則堿中毒糾正后低鉀亦可糾正,若酸中毒合并低血鉀,應(yīng)在糾正酸中毒前補足鉀,防止血pH值升高后,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血鉀水平進(jìn)一步降低。

　　5.4  尿量監(jiān)測  體外循環(huán)術(shù)后患者易發(fā)生腎功能不全,尿量的監(jiān)測不僅有助于監(jiān)測腎功能的狀態(tài),而且可用來指導(dǎo)補鉀。尿少或腎功能不全者不宜采用高濃度補鉀,以防導(dǎo)致高鉀血癥；尿量過多排出的鉀多,單位時間內(nèi)經(jīng)尿排出的鉀大于經(jīng)靜脈補充的鉀,因此對補鉀不利。補鉀期間尿量≥ 40 ml/h屬安全范圍,尿量<1 ml/（kg·h）時,要遵醫(yī)囑給予利尿劑［18］。

　　5.5  補鉀靜脈通道監(jiān)護(hù)  做好深靜脈置管的護(hù)理,防止脫落、周圍滲漏及局部感染，嚴(yán)格執(zhí)行操作程序,防止誤操作。如發(fā)現(xiàn)液體外滲,應(yīng)重新更換穿刺部位,局部用硫酸鎂濕敷,防止組織壞死。
   
　　綜上所述,由于體外循環(huán)心臟手術(shù)多種因素的影響，常導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)低鉀血癥,臨床高濃度補鉀治療可迅速糾正低血鉀且符合心臟術(shù)后限制液體入量的要求，只要嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測患者血清鉀、心電圖、血氣分析及尿量等,及時調(diào)整補鉀的濃度、速度和量,高濃度補鉀治療是安全有效的。

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作者：劉洪君 許占英

作者單位：014010 包頭 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院