寰枕關(guān)節(jié)后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定的相關(guān)解剖學(xué)研究

【摘要】  目的: 探討寰枕關(guān)節(jié)后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定的入釘點(diǎn)、瞄定點(diǎn)、釘?shù)澜嵌燃奥葆旈L度。 方法: 觀察和測量枕骨髁和寰椎干燥標(biāo)本的相關(guān)解剖數(shù)據(jù)。 結(jié)果: 寰枕關(guān)節(jié)后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)傾角為(20.3±2.0)°，標(biāo)準(zhǔn)上傾角為(49.4±2.4)°，螺釘在枕骨髁內(nèi)的適宜長度為(13.94±0.96) mm，在寰椎內(nèi)的適宜長度為(12.84±0.62) mm。結(jié)論: 寰枕關(guān)節(jié)后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定在解剖上可行，以寰椎后弓與側(cè)塊下關(guān)節(jié)突移行處中點(diǎn)作為入釘點(diǎn)，把握標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)傾角及上傾角，選擇適宜長度的螺釘能有效完成寰枕關(guān)節(jié)后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定。

【關(guān)鍵詞】  枕寰樞復(fù)合體； 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘； 解剖學(xué)

　　Relative anatomical study of atlantooccipital joint for posterior transarticular screw fixation

　　HU Yingjiang, SHENG Weibing, GUO Hailong, et al

　　(Department of Orthopaedics, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract:   ob[x]jective: To explore the entry point, the anchorage point, the optimal angle and length of the screw trajectory for posterior atlantooccipital transarticular screw fixation. Methods： Anatomic characteristics were observed and measured of dried occipital condyle and atlas specimens. Results: The ideal angle of the atlantooccipital transarticular screw trajectory was (20.3±2.0)° medial to the sagittal plane and (49.4±2.4)° cephalad to the transverse plane. The optimal length of the screw was (13.94±0.96) mm in the occipital condyle and (12.84±0.62) mm in the atlas. Conclusions： Anatomically, there is a feasibility of using posterior atlantooccipital transarticular screw fixation. The entry point is in the middle of the junction of the C1 posterior arch and the midpoint of the posterior inferior part of the C1 lateral mass. The strew can be implanted safely in the condition of selecting appropriate length and standard angle of the trajectory.

　　Key words:  occipitoatlantoaxial complex; transarticular screw; anatomy

　　枕頸部作為顱骨和頸椎的過渡，結(jié)構(gòu)特殊且復(fù)雜，既要在維持生物力學(xué)穩(wěn)定性的前提下具有一定的活動度，同時又需要保護(hù)腦干、頸脊髓和椎動脈等重要結(jié)構(gòu)。近年來，隨著人們對枕頸疾患的深入了解，傳統(tǒng)的廣泛融合逐步被有限節(jié)段固定方式所取代，即盡可能少地固定正常運(yùn)動節(jié)段，寰樞不穩(wěn)只固定寰樞關(guān)節(jié)，寰枕不穩(wěn)則只固定寰枕關(guān)節(jié)［1～3］。目前對于后路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定的研究已相對趨于完善，而經(jīng)寰枕關(guān)節(jié)螺釘固定尚處于研究階段，為此本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用自制定位導(dǎo)向卡尺通過對寰枕關(guān)節(jié)后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察和測量，確定理想的寰枕固定通道，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

　　1材料和方法

　　1.1標(biāo)本和測量

　　工具干燥枕骨髁、寰椎標(biāo)本各30例（由新疆醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供，標(biāo)本的種族、性別及年齡不詳），外觀上排除畸形和破損。線性測量采用游標(biāo)卡尺（精確度0.02　mm），角度測量采用量角器（精確度0.1°）及自制定位導(dǎo)向卡尺（圖1）。

　　1.2枕骨髁觀測的內(nèi)容與方法　

　　1.2.1間距測量

　?。?）枕骨髁關(guān)節(jié)面前后徑；（2）枕骨髁關(guān)節(jié)面橫徑；（3）枕骨髁后緣至枕骨大孔后緣的垂直距離；（4）枕骨髁前端在舌下神經(jīng)管內(nèi)、外口平面處骨質(zhì)的周徑；（5）枕骨髁中點(diǎn)至枕骨髁前內(nèi)緣與舌下神經(jīng)管外口內(nèi)緣間中點(diǎn)的距離；（6）舌下神經(jīng)管內(nèi)口前內(nèi)側(cè)壁處的切線與枕骨髁前緣切線的垂直距離；（7）舌下神經(jīng)管內(nèi)口間距；（8）枕骨大孔前緣處斜坡的厚度（圖2）。

　　1.2.2 角度測量

　?。?）冠狀面上小內(nèi)傾角度：枕骨髁中點(diǎn)與枕骨髁前端內(nèi)側(cè)點(diǎn)的連線在冠狀面上的角度；（2）冠狀面上大內(nèi)傾角度：枕骨髁中點(diǎn)與舌下神經(jīng)管外口內(nèi)側(cè)點(diǎn)的連線在冠狀面上的角度；（3）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)傾角：枕骨髁中點(diǎn)至枕骨髁前緣與舌下神經(jīng)管外口內(nèi)側(cè)緣間中點(diǎn)的連線在冠狀面上的角度；（4）矢狀面上小上傾角度：枕骨髁中點(diǎn)與枕骨髁前端低點(diǎn)的連線在矢狀面上的角度；（5）矢狀面上大上傾角度：枕骨髁中點(diǎn)與枕骨髁前端平舌下神經(jīng)管外口平面處高點(diǎn)的連線在矢狀面上的角度；（6）標(biāo)準(zhǔn)上傾角：枕骨髁中點(diǎn)至枕骨髁前緣低點(diǎn)與平舌下神經(jīng)管外口平面處高點(diǎn)間中點(diǎn)的連線在矢狀面上的角度（圖3）。

　　1.3寰椎觀測的內(nèi)容與方法

　　（1）寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣與外側(cè)緣之間的距離；（2）寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面前緣與后緣之間的垂直距離；（3）寰椎后弓與側(cè)塊下關(guān)節(jié)突移行處中點(diǎn)至正中線的距離；（4）寰椎后弓與側(cè)塊下關(guān)節(jié)突移行處中點(diǎn)至側(cè)塊外緣的垂直距離；（5）寰椎后弓與側(cè)塊下關(guān)節(jié)突移行處中點(diǎn)至側(cè)塊下緣的垂直距離；（6）寰椎后弓與側(cè)塊下關(guān)節(jié)突移行處中點(diǎn)至寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面中點(diǎn)的連線在冠狀面上的內(nèi)傾角度；（7）寰椎后弓與側(cè)塊下關(guān)節(jié)突移行處中點(diǎn)至寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面中點(diǎn)的連線在矢狀面上的上傾角度；（8）寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面外側(cè)垂直高度；（9）寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)垂直高度；（10）寰椎后弓與側(cè)塊下關(guān)節(jié)突移行處中點(diǎn)至寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面中點(diǎn)的距離（圖4）。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用

　　SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，左、右側(cè)比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

　　2結(jié)果

　　2.1枕骨髁的觀測結(jié)果

　　枕骨大孔的形狀各異，其中23%（7/30）為圓形，30%（9/30）為雙半環(huán)形且小直徑半環(huán)位于后方，20%（6/30）為菱形，27%（8/30）為橢圓形。顱底背面枕骨髁前端與斜坡移行處內(nèi)、外側(cè)均有一較明顯的骨嵴，而外側(cè)骨嵴與舌下神經(jīng)管前外方骨質(zhì)向斜坡移行處的骨嵴形成一個朝向中線的三角形小凹（圖2b中黑箭頭所示）。在此處枕骨髁前端與斜坡移行處的骨質(zhì)較斜坡前端更扁薄更傾斜一些，此小凹可作為斜坡較傾斜部分與較水平部分的分界，而與小凹頂端相對應(yīng)的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是枕骨髁前端高點(diǎn)。舌下神經(jīng)管內(nèi)口間距為(25.18±2.01) mm, 枕骨大孔前緣處斜坡的厚度為(4.51±0.68) mm。其余間距的測量結(jié)果見表1，角度的測量結(jié)果見表2。表1枕骨髁部分徑線的測量結(jié)果（略）表2枕骨髁部分角度的測量結(jié)果（略）

　　2.2寰椎的觀測結(jié)果

　　寰椎側(cè)塊呈內(nèi)低外高的楔形，下關(guān)節(jié)面內(nèi)緣較上關(guān)節(jié)面內(nèi)緣更靠近中線。關(guān)節(jié)面形狀左右不對稱18例 (60.0%)，而寰齒關(guān)節(jié)面的縱軸線并不平分椎管22例 (73.3%)。寰椎后弓與側(cè)塊移行處中點(diǎn)與寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面中點(diǎn)的連線在冠狀面上的內(nèi)傾角度：左側(cè)（20.1±1.7）°、右側(cè)（19.2±1.4）°，在矢狀面上的上傾角度：左側(cè)（49.8±2.8）°、 右側(cè)（49.7±2.6）°，相關(guān)徑線的測量結(jié)果見表3。表3寰椎部分徑線的測量結(jié)果（略）

　　3討 論

　　目前枕寰樞復(fù)合體不穩(wěn)定的處理原則是在解除高位脊髓受壓的同時進(jìn)行穩(wěn)定性的重建。而哪種固定術(shù)式能達(dá)到理想的融合治療效果、如何把握有限的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)安全地置入內(nèi)固定組件及怎樣防止并發(fā)癥的出現(xiàn)是被關(guān)注的重點(diǎn)問題。特別是行枕骨大孔后緣和/或寰樞椎后弓切除后以及枕頸融合翻修手術(shù)時，內(nèi)固定附著的骨性空間很難把握，其次在單純寰枕關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定時是否能運(yùn)用操作過程簡單、僅有限固定失穩(wěn)節(jié)斷的術(shù)式，從這些方面考慮可嘗試在寰枕關(guān)節(jié)（C0C1）后路行類似的Magerl經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定，但盲目操作易損傷延脊髓和舌下神經(jīng)，甚至椎動、靜脈而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。所以依據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)而確定螺釘固定通道的相關(guān)參數(shù)，才能保證安全和有效的固定［4,5］。

　　3.1寰枕關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

　　枕骨髁和寰椎的形態(tài)呈不規(guī)則型，以往使用的角度測量法如數(shù)碼相機(jī)攝影后再用軟件進(jìn)行處理法、印跡法、CT掃描重建法等都不適用于測量不同平面間點(diǎn)到點(diǎn)的具體角度［6］。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用自制定位導(dǎo)向卡尺能直接定位于兩點(diǎn)間進(jìn)行投影測量，精確到三維立體平面上的任意角度，能模擬螺釘置入后攝片的結(jié)果，實(shí)際使用中效果滿意。寰枕關(guān)節(jié)后路存在允許螺釘置入的骨質(zhì)基礎(chǔ)。寰椎側(cè)塊各個方向上的徑線允許直徑3.5 mm的螺釘置入。枕骨髁前端在舌下神經(jīng)管內(nèi)、外口平面處的骨截面類似半環(huán)形，是螺釘?shù)谋亟?jīng)之處，其周徑平均為39 mm，可容納直徑為7.5 mm的內(nèi)切圓，完全能置入1枚直徑3.5 mm的螺釘而不會出現(xiàn)骨折。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，枕骨髁及寰椎的解剖形態(tài)及相關(guān)測量左右兩側(cè)雖然不同，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。右側(cè)的各種角度一般較左側(cè)略小，這可能和右利手的人占多數(shù)及頭更多地輕微轉(zhuǎn)向右側(cè)有關(guān)。此外,寰枕關(guān)節(jié)及枕骨大孔形狀的不對稱也提示應(yīng)注意這些變化所致的個體差異［6］。

　　3.2寰枕關(guān)節(jié)后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定通道的確定

　　3.2.1入釘點(diǎn)的選擇

　　寰椎后弓與側(cè)塊下關(guān)節(jié)突移行處中點(diǎn)是理想入釘點(diǎn)［7］。側(cè)塊下關(guān)節(jié)突外緣距正中線約23 mm左右，而椎動脈走行于寰椎下關(guān)節(jié)突外方且后弓上方段被一層較致密的膜性結(jié)構(gòu)覆蓋，注意到這些特點(diǎn)就可以避免對其過多干擾。有入釘點(diǎn)至正中線、側(cè)塊外緣及下緣距離的測量結(jié)果作參照，可減少對神經(jīng)靜脈叢的分離顯露。

　　3.2.2固定通道角度的控制

　　枕骨髁隆凸的關(guān)節(jié)面被寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面凹面限制咬合于其內(nèi)側(cè)，兩者構(gòu)成橢圓關(guān)節(jié)，存在內(nèi)在的生理軸線呈內(nèi)傾、上仰的角度。螺釘固定通道按此角度設(shè)計(jì)則比較合理。按標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)傾角（20.3±2.0）°及標(biāo)準(zhǔn)上傾角（49.4±2.4）°置入螺釘能經(jīng)過寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面中點(diǎn)后，繼續(xù)向上經(jīng)過枕髁關(guān)節(jié)面中點(diǎn)而完成理想的后路經(jīng)寰枕關(guān)節(jié)螺釘固定。本組釘?shù)涝诠跔蠲嫔闲?nèi)傾角度為（10.6±1.5）°，大內(nèi)傾角度為（32.1±3.5）°；在矢狀面上小上傾角度為（35.4±3.6）°，大上傾角度為（64.3±5.5）°?？梢钥闯鍪笭蠲娴纳蟽A角可調(diào)范圍要大于冠狀面的內(nèi)傾角可調(diào)范圍，把握好內(nèi)傾角后就有余地適當(dāng)改變上傾角。

　　3.2.3固定通道長度及瞄定點(diǎn)的把握

　　釘?shù)揽傞L度可保證選用28 mm的AO螺釘，以螺釘在寰椎和枕骨髁內(nèi)的固定長度基本相同為宜，根據(jù)個體差異可適當(dāng)加長至32 mm。寰椎后弓與側(cè)塊移行處中點(diǎn)與寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面中點(diǎn)的距離，即在寰椎內(nèi)適宜的釘?shù)篱L度為（12.84±0.62） mm。枕骨髁中點(diǎn)至枕骨髁前內(nèi)緣與舌下神經(jīng)管外口內(nèi)緣間中點(diǎn)的距離，即在枕骨髁內(nèi)適宜的釘?shù)篱L度為（13.94±0.96） mm。螺釘瞄定點(diǎn)的極限以枕骨髁前端與斜坡移行處小凹為界限，其內(nèi)側(cè)為斜坡較傾斜部分，厚度僅為(4.51±0.68) mm，外側(cè)鄰近舌下神經(jīng)管，而向前上則會突破枕髁前端高點(diǎn)進(jìn)入顱內(nèi)，向前下則會穿出枕髁，均可導(dǎo)致固定失敗。螺釘置入后的間距不應(yīng)大于舌下神經(jīng)管內(nèi)口間距（25.18±2.01） mm，否則將進(jìn)入舌下神經(jīng)管。

　　總之，手術(shù)中只要將釘?shù)赖臉?biāo)準(zhǔn)角度及長度控制好，螺釘則會沿寰枕關(guān)節(jié)的內(nèi)在生理軸線前行而達(dá)到穩(wěn)定的固定效果，而不會進(jìn)入骨質(zhì)結(jié)構(gòu)薄弱的移行區(qū)損傷舌下神經(jīng)管或進(jìn)入顱內(nèi)，可避免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

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作者：胡英江，盛偉斌，郭海龍，金格勒

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科, 新疆烏魯木齊830011