腹腔鏡與開放手術(shù)治療腎上腺疾病的療效比較

【摘要】  目的評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病的臨床價(jià)值。方法回顧性分析比較160例腹腔鏡手術(shù)和52例開放手術(shù)治療腎上腺疾病患者臨床療效。結(jié)果腹腔鏡組除轉(zhuǎn)開放手術(shù)4例（2.50%），余均成功。腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)兩組手術(shù)時(shí)間分別為（115.03±48.67）min和（131.44±73.63）min，術(shù)中出血量分別為（101.51±107.80）ml和（358.05±401.80）ml，術(shù)后住院天數(shù)分別為（4.50±1.90）d和（9.81±3.93）d，其后兩項(xiàng)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-7.28、-12.96，P均<0.05）。腹腔鏡組手術(shù)后并發(fā)癥4例，開放組5例。隨訪2月～7.5年，平均（14.94±5.82個(gè)月），腹腔鏡組和開放組低血鉀改善率分別為91.43%和83.33%，高血壓改善率分別為54.26%和58.33%，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 分別=0.87、0.13，P均>0.05）。結(jié)論與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、切口美觀、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為腎上腺疾病的治療方法之一。

【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡手術(shù) 手術(shù) 腎上腺疾病

    A comparative study of laparoscopic and open adrenalectomy SHI Huajuan，YU Damin，MA Liang，et al.Depart-ment of Urology，Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou310016，China

    【Abstract】ob[x]jective To evaluate clinical application of laparoscopic adrenalectomy for adrenal diseases.Methods Clinical data ofthe patients undergoing laparoscopic adrenalectomy（LA，n=160）and open adrenalectomy（OA，n=52）wereretrospectivelyanalyzed.Results Therewere4casesofopenconversion（2.5%）.Theoperationtimewere（115.03±48.67）minand（131.44±73.63）minintheLAandOAgroup，respectively（P>0.05）.Thebloodlossduringoperationwas（101.51±107.80）mlvs.（358.05±401.80）ml（t=-7.28，P<0.05），andpostoperativehospitalizationwas（4.50±1.90）daysvs.（9.81±3.93）days，respectively（t=-12.96，P<0.05）.Therewere4and5casesofcomplicationinLA andOAgroup，respectively.Themeanfollow-upwas（14.94±5.82）months（range2～90months），andtherewas no statistics differencebetweenthetwogroups intermsofhypokalemia andhypertensionimprovement.Conclusion Compared withopenadrenalectomy，laparoscopic adrenalectomyhas advantagesofminimalmorbidity，small incision，less bleedingand rapidrecovery.Thismethod couldbe consideredasthefirst optioninthetreatmentofadrenal diseases.

    【Keywords】laparoscopy;surgery;adrenal disease

    自1992年Gagner等  ［1］ 報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（laparoscopic adrenalectomy，LA）以來，該技術(shù)得到不斷推廣與應(yīng)用。本次研究采用腹腔鏡治療各類腎上腺疾病160例，為有效評(píng)價(jià)腹腔鏡腎上腺手術(shù)的臨床價(jià)值，與1995年1月～2000年12月施行的52例開放腎上腺手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料和方法

    1.1 一般資料 2001年1月～2005年12月浙江 大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科行LA病人160例（LA組），其中男性57人，女性103人。年齡13～73歲，平均（46.15±12.81）歲。包括:左側(cè)84例、右側(cè)76例。腫瘤大徑1.0～10.5cm，平均（4.22±1.95）cm。其中包括:嗜鉻細(xì)胞瘤23例、腎上腺腺瘤80例、腎上腺皮質(zhì)增生22例、腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤11例、腎上腺囊腫15例、腎上腺出血伴血腫形成4例、腎上腺節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤3例、腎上腺癌2例。

    開放腎上腺手術(shù)組（aarenalectomy，OA組）52例，其中男性19人，女性33人，年齡27～78歲，平均 （49.56±12.98）歲。左側(cè)19例，右側(cè)33例。腫瘤大徑1.5～12.0cm，平均（5.09±2.58）cm。其中包括:嗜鉻細(xì)胞瘤11例、腎上腺腺瘤21例、腎上腺皮質(zhì)增生2例、腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤5例、腎上腺囊腫3例、腎上腺節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤7例、腎上腺癌3例。

    以上兩組診斷均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-1.65、0.03、-1.93，P均>0.05）。

    1.2方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 LA適應(yīng)證為良性功能性或非功能腎上腺腫瘤如腎上腺皮質(zhì)醇腺瘤。對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺孤立性轉(zhuǎn)移瘤等也較為適宜  ［2］ 。術(shù)前常規(guī)檢查明確無手術(shù)及麻醉禁忌證。疑為嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前降壓和擴(kuò)容;疑為原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂;疑為皮質(zhì)醇增多癥患者，術(shù)前和術(shù)中酌情補(bǔ)充皮質(zhì)激素。

    1.2.2手術(shù)方法均采用氣管插管全身麻醉。部分病人接受持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓或肺毛細(xì)血管鍥合壓。LA組:絕大多數(shù)采用經(jīng)腹腔徑路，取患側(cè)向上70～90°側(cè)臥位。觀察鏡在臍部或平臍腹直肌旁處。余三個(gè)操作點(diǎn)分別位于肋緣下鎖骨中線處、腋中線平臍處、鎖骨中線臍下3～4cm處。手術(shù)從結(jié)腸旁溝及結(jié)腸脾（肝）曲打開患側(cè)腹膜，顯露腎上極，在其內(nèi)上方找到腎上腺及腫瘤。分離腎上腺及腫瘤，如遇血管用鈦夾夾閉或用超聲刀離斷。酌情放置引流管。切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出腹腔。少數(shù)患者采用經(jīng)腹膜后途徑。OA組:全部采用第11肋間腰部斜切口，切口總長(zhǎng)約15～20cm。依次切開皮膚至腰背筋膜，切開腎周筋膜，鈍性分離腎上極與膈肌之間的脂肪組織即可見到黃色的腎上腺。分離腎上腺，逐步結(jié)扎腎上腺動(dòng)脈和靜脈，完整地取出標(biāo)本。酌情放置引流管 ［3］ 。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0進(jìn)行處理。計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組均數(shù)比較均采用t檢驗(yàn);并發(fā)癥發(fā)生率、血鉀改善率及血壓改善率比較采用的卡方檢驗(yàn)。設(shè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    LA組及OA組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)見表1。

    由表1可見，在出血量、進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后留置引流管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-7.28、-7.19、-8.60、-12.96，P均<0.05），LA組均優(yōu)于OA組;在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、低血鉀改善率和高血壓改善率方面差 異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.84，χ 2 分別=3.14、0.87、0.13，P均>0.05）。

    LA組160例，成功156例，4例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，轉(zhuǎn)開放手術(shù)率2.50%。術(shù)中2例輸血，共輸紅細(xì)胞6單位。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)4例:1例氣胸、1例腎上腺皮質(zhì)功能不全、1例腸梗阻、1例腎上腺皮質(zhì)腺瘤殘留。隨訪3個(gè)月～5年，平均隨訪14.5個(gè)月，低血鉀改善率91.43%（64/70），高血壓改善率54.26%（51/94）。OA組52例，術(shù)中8例輸血，共輸紅細(xì)胞30單位。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，1例腎上腺皮質(zhì)功能不全;1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中損傷脾動(dòng)脈后出血行脾切除術(shù);1例腸梗阻;2例切口感染。隨訪2個(gè)月～7.5年，平均隨訪（16.05±7.21）個(gè)月，低血鉀改善率83.33%（10/12），高血壓改善率58.33%（14/24）。兩組高血鉀改善率、高血壓改善率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 分別=0.87、0.13，P均>0.05）。

    3討論

    腎上腺解剖位置較深，傳統(tǒng)的腎上腺開放手術(shù)視野顯露差，肌層損傷較大。自1992年Gagner等 ［1］ 報(bào)告LA以來，由于術(shù)野暴露良好，損傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，該技術(shù)得到不斷推廣與應(yīng)用，并被認(rèn)為是治療良性腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。本次研究的研究結(jié)果證實(shí)LA在術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間等方面均優(yōu)于開放手術(shù)，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相似 ［4，5］ 。術(shù)后隨訪結(jié)果表明LA組和OA組在腫瘤復(fù)發(fā)、低血鉀改善率、高血壓改善率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明其遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

    手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①腎上腺位于腎上極內(nèi)上方的腎周筋膜內(nèi)，經(jīng)腹路徑手術(shù)時(shí)可托起肝臟或脾臟，從腎上極內(nèi)上方直接打開側(cè)腹膜與腎周筋膜尋找腎上腺，無須過多分離腎臟及鄰近臟器，減少創(chuàng)傷和不必要的并發(fā)癥;②在手術(shù)中注意辨識(shí)腎上腺組織，腎上腺所特有的金黃色，是區(qū)分周圍脂肪的表1腹腔鏡組和開放組病人的結(jié)果比較《實(shí)用腫瘤雜志》是由中華人民共和國(guó)教育部主管，浙江大學(xué)主辦的腫瘤專業(yè)學(xué)術(shù)性期刊。本刊為中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)系列期刊，中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊（中國(guó)科技核心期刊），中國(guó)學(xué)術(shù)期刊綜合評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)源期刊，中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)來源期刊，并被《等多家數(shù)據(jù)庫(kù)收錄;并被國(guó)際檢索系統(tǒng):俄羅斯《文摘雜志》（AJ，VINITI）列為來源期刊;美國(guó)《化學(xué)文摘》（Chemical Abstracts）和美國(guó)《烏利希國(guó)際期刊指南》（Ulrichlnlnternational Periodicals Directory）收錄。

    《實(shí)用腫瘤雜志》為雙月刊，大16開，92頁(yè)，每逢雙月10日出版。每期定價(jià)8.00元，全年48.00元。本刊刊號(hào)ISSN1001-1692，CN33-1074/R，郵發(fā)代號(hào)32-87，國(guó)外發(fā)行代號(hào)4816BM，全國(guó)各地郵局均可訂閱。如郵局訂閱延誤，可匯款至浙江省杭州市解放路88號(hào)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院《實(shí)用腫瘤雜志》編輯部補(bǔ)訂。

    一大特點(diǎn)。借助腹腔鏡器械間接進(jìn)行觸探，感覺到有韌性的腎上腺腺體邊緣，也是術(shù)中辨認(rèn)的特點(diǎn);③應(yīng)在腎上腺包膜外分離，避免直接夾持腺體以致?lián)p傷及弄碎腺體引起腫瘤的殘留或引起出血影響操作;④腎上腺中心血管的處理是手術(shù)的關(guān)鍵，盡量仔細(xì)地分離及止血。在嗜鉻細(xì)胞瘤患者，本次研究嘗試先暴露結(jié)扎離斷中心血管，后再分離腎上腺及腫瘤，可以減少術(shù)中的血壓波動(dòng)，取得良好效果。

    在腫瘤的大小方面，一般認(rèn)為，LA比較適合小于6cm的單側(cè)或雙側(cè)腎上腺腫瘤  ［6］ 。直徑大于6cm的腎上腺腫瘤，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤，腫瘤血供較復(fù)雜，游離操作取出均困難。Aso等 ［7］ 認(rèn)為腫瘤瘤體大，惡性可能性也高，分析120例偶發(fā)的腎上腺腫瘤，直徑大于6.5cm的腫瘤絕大多數(shù)為惡性。然而Hobart等 ［8］ 認(rèn)為瘤體的大小不應(yīng)成為限制腹腔鏡手術(shù)的指標(biāo)，但術(shù)前必須根據(jù)腫瘤有無局部浸潤(rùn)，被膜是否光滑等排除惡性腫瘤。本次研究160例LA患者中腫瘤直徑大于等于6cm的患者有35例，占22.44%，大者達(dá)10.5cm，無一例惡性腫瘤患者。對(duì)于操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，腫瘤直徑≥6cm的病例若術(shù)前影像學(xué)檢查或腹腔鏡術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明顯惡性腫瘤者，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)還是可行的 ［9］ 。

    LA的術(shù)中并發(fā)癥主要有血管損傷、周圍臟器損傷、出血、皮下氣腫等，改開放手術(shù)率小于5% ［10］ 。本次研究中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率為2.5%。轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因分別為:身材特殊氣腹不滿意導(dǎo)致術(shù)野欠清1例;嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體大、出血多、血壓波動(dòng)大2例;與周圍組織粘連緊密難以操作1例。本次研究中腹腔鏡手術(shù)中出血主要為游離瘤體時(shí)出血，摘除瘤體后未見明顯活動(dòng)性出血。并發(fā)癥的發(fā)生與病例選擇、操作熟練程度、手術(shù)徑路選擇有關(guān)，一般應(yīng)在積累了一定例數(shù)的皮質(zhì)腺瘤切除經(jīng)驗(yàn)后再開展腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤 切除術(shù)。對(duì)于癥狀明顯或體積較大的嗜鉻細(xì)胞瘤、懷疑惡性的腎上腺腫瘤以及再次腎上腺手術(shù)的患者選擇腹腔鏡手術(shù)后謹(jǐn)慎。

    本研究的結(jié)果證實(shí):LA治療腎上腺疾病能夠達(dá)到與開放手術(shù)完全相同的療效，旦創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是治療良性腎上腺疾病的方法之一。

【參考文獻(xiàn)】
  1 GagnerM，LaroixA，Bolte E，et al.Laparoscopic adrenalectomyin Cushing's syndrome and pheochromocytoma［J］.NEngl J Med，1992，327（10）:1033.

2HenifordBT，ArcaMJ，WalshRM，etal.Laparoscopic adrenalecto- myforcancer［J］.SeminSurgOncol，1999，16（3）:293-306.

3梅驊，章詠裳.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.17-23.

4張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23（6）:332-334.

5 Assallia A，GagnerM，Laparoscopic adrenalectomy［J］.Br JSurg，2004，91（10）:1259-1274.

6 Gill IS.The case for laparoscopic adrenalectomy［J］.J Urol， 2001，166（2）:429-436.

7AsoY，HommaY.A suveyon incidental adrenal tumors in Japan［J］.JUrol，1992，147（6）:1478-1481.

8 HobartMG，Gill IS，Sehweizer D，et al.Laparoscopic adrenalec- tomy for large-volume（>or=5cm）adrenal masses［J］.J Endourol，2000，14（2）:149-154.

9CougardP，SpieR，OsmakL，etal.Laparoscopic adrenalectomyfor large tumors［J］.Ann Chir，2004，129（9）:503-507.

10Lezoche E，Guerrieri M，F(xiàn)eliciotti F，et al.Anterior，lateral，andposterior retroperitoneal approaches in endoscopic adrenalectomy［J］.SurgEndosc，2002，16（1）:96-99.

作者：施華娟　余大敏　馬亮　李新德　芮雪芳　　張大宏　丁國(guó)慶

作者單位：310016浙江杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科