超聲造影在檢查轉(zhuǎn)移性肝癌中的應(yīng)用進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】  超聲造影

    自1986年造影劑被Matsuda應(yīng)用于肝臟超聲檢查以來(lái)[1]，轉(zhuǎn)移性肝癌的檢出率得到了明顯的提高，避免了不必要的手術(shù)治療，在國(guó)外已常規(guī)應(yīng)用于惡性腫瘤病人的檢測(cè)，國(guó)內(nèi)目前也做了大量這方面的工作，現(xiàn)就超聲造影在轉(zhuǎn)移性肝癌的研究應(yīng)用方面作一綜述。

    一、造影劑的增強(qiáng)原理

    目前常用的第二代新型超聲造影劑是一種完全血池型造影劑（聲諾維），靜脈注射后，聲諾維對(duì)比劑微泡通過(guò)肺循環(huán)屏障進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，并參與全身血液循環(huán)，當(dāng)血液中懸浮著大量造影劑微泡時(shí)，使血液與氣體之間的聲阻抗差增加，影響了超聲與血液組織之間的相互作用，大大增加了造影劑微泡的背向散射，從而使來(lái)自血液的回聲顯著增強(qiáng)。它在特定的聲壓條件下（低機(jī)械指數(shù)MI＜0.2）不易破裂，還會(huì)在不至于使微泡立即破裂的中等或較高的機(jī)械指數(shù)作用下產(chǎn)生諧振，微泡諧振時(shí)呈現(xiàn)“膨脹—壓縮—再膨脹—再壓縮”的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，從而形成非線性背向散射并產(chǎn)生豐富的二次諧波，造影劑產(chǎn)生的二次諧波比人體自然組織諧波的幅度強(qiáng)1000—4000倍[2]，其次，當(dāng)微泡破裂時(shí)氣體突然外溢在灰階和彩色多普勒超聲表現(xiàn)出肉眼可見(jiàn)的“開(kāi)花偽像”，有利于高機(jī)械指數(shù)造影成像和間歇性超聲造影成像，從而顯著增加了深部組織微血管的顯示，免受肥胖及超聲偽像等因素影響。

    二、超聲造影顯示及定征轉(zhuǎn)移性肝癌的機(jī)理

    肝臟組織接受雙重血供，其血流量70%—75%來(lái)自門(mén)靜脈，25%—30%來(lái)自肝動(dòng)脈。從外周靜脈（手背或肘部淺靜脈）注射造影劑，造影劑顯影門(mén)靜脈較顯影肝動(dòng)脈需要多經(jīng)過(guò)一些循環(huán)路徑，因此門(mén)靜脈顯影開(kāi)始時(shí)間較肝動(dòng)脈延遲數(shù)秒鐘，即大部分肝組織顯影時(shí)間要晚于肝動(dòng)脈。與增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI相似，超聲造影可以定義并觀察到三個(gè)血管期/時(shí)相，其劃分基本沿用了增強(qiáng)CT的標(biāo)準(zhǔn)。肝動(dòng)脈單獨(dú)供血所致的組織增強(qiáng)常常在外周靜脈注射造影劑后10—20s開(kāi)始，持續(xù)10—25s。接著是門(mén)脈期，一般持續(xù)到造影劑注射后1.5—2min。延遲期持續(xù)至造影劑從肝組織中清除。轉(zhuǎn)移性肝癌為高灌注的肝臟局灶性病變，超聲造影動(dòng)脈早期明顯增強(qiáng)對(duì)其診斷有重要價(jià)值，其在門(mén)脈期和延遲期的回聲低于周?chē)谓M織的表現(xiàn)也極具有特征性。

    三、轉(zhuǎn)移性肝癌的造影劑灌注特點(diǎn)

    文獻(xiàn)報(bào)道[3,4,5], 轉(zhuǎn)移性肝癌血供來(lái)源于肝動(dòng)脈，基本無(wú)門(mén)靜脈參與供血，動(dòng)脈期迅速增強(qiáng)，形狀均勻或呈環(huán)狀，典型者表現(xiàn)為“面包圈”樣增強(qiáng)，門(mén)脈期及延遲期病灶增強(qiáng)迅速消退，回聲低于正常肝組織，與原發(fā)肝細(xì)胞肝癌比較，回聲減低的程度更加顯著，呈“黑洞”征。其中富血供型的轉(zhuǎn)移灶在動(dòng)脈期腫瘤整體增強(qiáng)呈高回聲，可見(jiàn)瘤體內(nèi)扭曲雜亂血管，到了門(mén)脈期及延遲期病灶增強(qiáng)消退呈低回聲；少血供型轉(zhuǎn)移灶多表現(xiàn)為動(dòng)脈相時(shí)周邊環(huán)狀增強(qiáng)、或腫瘤完全增強(qiáng)，當(dāng)腫瘤壞死時(shí)無(wú)增強(qiáng)區(qū)，門(mén)脈相均不強(qiáng)化，病灶呈回聲缺失區(qū)，有的轉(zhuǎn)移灶在門(mén)脈期周邊可增強(qiáng)。由于腫瘤內(nèi)造影劑消退時(shí)間早于周?chē)８谓M織，常呈負(fù)性顯影，故延遲期是觀察轉(zhuǎn)移灶的良好時(shí)相。

    四、超聲造影在轉(zhuǎn)移性肝癌診斷方面的研究進(jìn)展

    戴瑩等[6]的研究表明：受原發(fā)腫瘤病理及血供的不同，轉(zhuǎn)移性肝癌灌注增強(qiáng)表現(xiàn)較復(fù)雜。即使如此，轉(zhuǎn)移性肝癌等肝臟局灶性病變，由于有造影劑的應(yīng)用，檢出率得到了明顯提高[7]。有資料顯示轉(zhuǎn)移性肝癌檢出的敏感性從71%提高到88%，可以檢測(cè)的小病灶的平均直徑在1cm以下的占50%[7,8]。Hohmann.J等[9,10,11]學(xué)者已報(bào)道應(yīng)用造影劑后，轉(zhuǎn)移性肝癌檢出的敏感性和特異性可達(dá)到。2005年，尹珊珊[12]等報(bào)道53例轉(zhuǎn)移性肝癌中21例超聲造影較增強(qiáng)CT等發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移灶，其中<1.0cm的占45.7%。2006年，李銳等[13]報(bào)道，在73例被確診為肝惡性轉(zhuǎn)移瘤的患者中，13例患者超聲造影較增強(qiáng)CT多檢出62個(gè)轉(zhuǎn)移灶，大小在0.3—1.4cm之間。其中<1.0cm的病灶占71%。顯示超聲造影在檢出肝臟小轉(zhuǎn)移灶方面較增強(qiáng)CT更敏感。但是，在這些研究中參考的方法多為諸如CT、MRI 等其他影像學(xué)檢查方法，這在一定程度上降低了這些研究的可信度與影響力，因?yàn)樗械倪@些影像學(xué)檢查方法還不能達(dá)到目前的金標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中探察及組織學(xué)診斷。據(jù)H.lscher,Stadler報(bào)道[14]，結(jié)合術(shù)中視診、外科觸診以及術(shù)中超聲可以達(dá)到高的轉(zhuǎn)移性肝癌的檢出率，靈敏度，特異性98.3%，但結(jié)果表明即使手術(shù)這種金標(biāo)準(zhǔn)也無(wú)法保證百分之百的可靠性，例如，它無(wú)法檢測(cè)出微小轉(zhuǎn)移灶[15]。2006年，R.konopke報(bào)道[19]，應(yīng)用了H.lscher這一套程序來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)前超聲診斷的可靠性，對(duì)100例疑有轉(zhuǎn)移性肝癌的病人進(jìn)行了傳統(tǒng)超聲檢查及超聲造影檢查，應(yīng)用造影劑的靈敏度明顯高于未應(yīng)用造影劑（83.8%比56.3%）。如：某些轉(zhuǎn)移灶位于膈下、肝圓韌帶旁，或者是位于第2、4肝段上及7、8肝段表面時(shí)，特別容易被忽略，而且小于1.0cm的轉(zhuǎn)移灶很難被傳統(tǒng)超聲檢出，應(yīng)用了造影劑以后，這些區(qū)域轉(zhuǎn)移灶的檢出率得到了顯著的提高[15－18]，小結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移灶的檢出率提高了65%[19] 。有文獻(xiàn)報(bào)道[2，20—24]，超聲造影可以明顯提高小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移性肝癌的檢出率。應(yīng)用造影劑還可以提高已接受了輔助化療的病人的轉(zhuǎn)移性肝癌的檢出率。近年來(lái)轉(zhuǎn)移性肝癌檢出率有所下降，其根本原因是高比例列入研究的患者已經(jīng)接受了輔助化療。轉(zhuǎn)移灶的檢出依據(jù)的是其本身及其周邊正常肝組織的聲特性阻抗的不同,化療降低了聲特性阻抗的差異,使得超聲反射聲強(qiáng)也相應(yīng)降低[15] ，人為增加了轉(zhuǎn)移灶檢出的難度。R.konopke等[19]對(duì)20例已經(jīng)接受了輔助化療的病人進(jìn)行了超聲檢查，傳統(tǒng)超聲在5例病人中檢測(cè)了6個(gè)轉(zhuǎn)移灶,應(yīng)用造影劑后,在11名病人中檢測(cè)出17個(gè)轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中在14例病人共檢出21個(gè)轉(zhuǎn)移灶。

    五、造影劑的副反應(yīng)

    從開(kāi)始應(yīng)用造影劑以來(lái)，多項(xiàng)研究已經(jīng)顯示它的安全性，但也有一些副反應(yīng)，包括注射時(shí)的感覺(jué)遲鈍、頭痛、惡心、皮疹、過(guò)敏癥狀[1，25—27]，然而，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[28]，這些副反應(yīng)的發(fā)生率只有0.002%。除此以外，還有要注意的是檢查前7天之內(nèi)有心絞痛及急性冠脈綜合癥發(fā)作者，禁止使用該項(xiàng)檢查，因?yàn)檫@些患者心臟損害的危險(xiǎn)明顯升高。

    六、造影劑應(yīng)用的局限性

    轉(zhuǎn)移性肝癌常多發(fā)，每次造影檢查只能檢查1－2個(gè)病灶，若要觀察多個(gè)病灶，必須進(jìn)行多次造影檢查，與CT或MRI依次掃描可同時(shí)掃查多個(gè)病灶相比，相對(duì)費(fèi)時(shí)，費(fèi)力，使超聲檢查的時(shí)間加倍。造影劑的成本相對(duì)傳統(tǒng)超聲檢查較高，每支對(duì)比劑價(jià)值合人民幣700元左右，這在一定程度上限制了它的臨床應(yīng)用與推廣。

    七、展望

    超聲造影可提高轉(zhuǎn)移性肝癌，尤其是微小轉(zhuǎn)移灶、膈下及門(mén)脈旁轉(zhuǎn)移灶，接受化療后病人轉(zhuǎn)移灶的檢出率，在超聲引導(dǎo)穿刺活檢時(shí)，應(yīng)用超聲造影對(duì)增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行活檢，可提高活檢組織的陽(yáng)性率?？傊?，在轉(zhuǎn)移性肝癌檢測(cè)方面，超聲造影有較好的應(yīng)用前景，被常規(guī)應(yīng)用于惡性腫瘤病人的檢測(cè)將成為將來(lái)的趨勢(shì)。

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作者：李 園

作者單位：200065 上海市 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲診斷科