市醫(yī)保局進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理剛性約束

為全面提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，市醫(yī)保局創(chuàng)新舉措、精施策，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行，為全市參保人員提供更加堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。

一、完善制度體系，筑牢協(xié)議管理基石。一是全面修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局協(xié)議范本，對(duì)2024年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行全面修訂，重點(diǎn)對(duì)違約責(zé)任進(jìn)行細(xì)化和強(qiáng)化，具體處理?xiàng)l款由4條46款增加至5條63款，進(jìn)一步明確了中止、解除協(xié)議的具體情形，規(guī)范了協(xié)議處理文書送達(dá)方式，促進(jìn)協(xié)議約束力和針對(duì)性增強(qiáng)。二是規(guī)范出臺(tái)專項(xiàng)經(jīng)辦意見。修訂《天津市醫(yī)療保障協(xié)議處理經(jīng)辦意見》，進(jìn)一步完善協(xié)議處理集體裁量和重大案情市區(qū)兩級(jí)聯(lián)審工作機(jī)制。細(xì)化違規(guī)費(fèi)用的計(jì)算方法，規(guī)范協(xié)議處理的工作流程，梳理明確從重處理的情形，有效提升協(xié)議處理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平。

二、創(chuàng)新管理機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)師藥師監(jiān)管。一是建立醫(yī)師藥師記分制度。加大對(duì)醫(yī)師藥師違法違規(guī)的處理力度，在2024年協(xié)議中創(chuàng)新建立醫(yī)師藥師記分制度。每名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師藥師初始賦分12分，根據(jù)違規(guī)行為嚴(yán)重程度扣減相應(yīng)分?jǐn)?shù)?？蹨p至一定分?jǐn)?shù)后，將分別予以約談、中止醫(yī)保服務(wù)等處理。截至目前，已對(duì)642名醫(yī)師藥師進(jìn)行扣分處理，有效規(guī)范醫(yī)師藥師服務(wù)行為。二是推行實(shí)名制管理機(jī)制。在支付級(jí)別為一級(jí)、二級(jí)（不開設(shè)急診）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和零售藥店推行醫(yī)師藥師實(shí)名制管理機(jī)制。要求醫(yī)師藥師在上傳本市和異地普通門診、門診特定疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用前，必須使用智能手機(jī)登錄“津醫(yī)?！盇PP醫(yī)生端進(jìn)行“刷臉+定位”雙重認(rèn)證，有效杜絕假醫(yī)師、假藥師現(xiàn)象。

三、聚焦重點(diǎn)難點(diǎn)，開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。組織21個(gè)醫(yī)保分中心開展年度協(xié)議檢查，同時(shí)結(jié)合工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，堅(jiān)持以上查下、跨區(qū)交叉、屬地檢查和自查等方式，聚焦處方流轉(zhuǎn)、精神病超床位住院、門特病鑒定機(jī)構(gòu)、門特病治療機(jī)構(gòu)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)和領(lǐng)域，深入開展4輪專項(xiàng)協(xié)議檢查。截至目前，已實(shí)現(xiàn)協(xié)議檢查全覆蓋，累計(jì)處理違約機(jī)構(gòu)633家，拒付、追回資金2834家；中止醫(yī)師藥師醫(yī)保服務(wù)92人；終止15家機(jī)構(gòu)門特病鑒定服務(wù)，取消3家機(jī)構(gòu)門特病鑒定服務(wù)，切實(shí)維護(hù)基金安全。