加速消除HBV感染：擴(kuò)大預(yù)防與治療建議解讀

1 慢乙肝一般人群管理

1.1 擴(kuò)大成人乙肝篩查及乙肝疫苗接種

乙型肝炎病毒（HBV）感染本身并不直接導(dǎo)致肝臟損傷，且肝臟具有較強(qiáng)的再生和代償能力，HBV感染常呈隱匿進(jìn)展。多數(shù)HBV感染者無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)或肝功能異常，HBV感染的診斷主要依賴血清學(xué)和病毒學(xué)檢測(cè)，然而由于既往對(duì)HBV感染者的歧視和偏見，大部分人未進(jìn)行常規(guī)HBV感染篩查，導(dǎo)致慢性乙型肝炎的早期診斷存在困難。擴(kuò)大篩查范圍是實(shí)現(xiàn)慢乙肝早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療的保障。建議18歲以上人群一生至少檢測(cè)1次HBsAg、抗 - HBs和抗 - HBc，并根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和處理。

自2002年起，我國(guó)對(duì)所有新生兒進(jìn)行免費(fèi)乙肝疫苗接種。然而，隨著人口老齡化加劇，老年人群逐漸增多，乙肝病毒的易感性也隨年齡增長(zhǎng)而增加。乙肝疫苗接種是一種安全、有效、價(jià)格合理且可及性高的乙肝防控措施。因此，建議未接種乙肝疫苗的成年人，尤其是60歲及以上具有乙肝高危因素的人群，盡早接種乙肝疫苗，以有效預(yù)防HBV感染。

1.2 HBV DNA檢測(cè)以定量下限為標(biāo)準(zhǔn)，ALT正常高值為慢乙肝治療閾值

在慢乙肝患者管理中，HBV DNA定量是確立診斷、決定治療方案及評(píng)估療效的重要指標(biāo)，因此要求其具有更高的檢測(cè)敏感性，即具備更低的檢測(cè)下限和更廣的線性范圍。當(dāng)前的HBV DNA定量檢測(cè)存在檢測(cè)下限（LLOD，可檢測(cè)到低的擴(kuò)增信號(hào)但無(wú)法定量）和定量下限（LLOQ，檢測(cè)到低的可定量下限）之分，啟動(dòng)抗病毒治療、自然史分期、臨床治、部分治、完全病毒學(xué)應(yīng)答和維持病毒學(xué)應(yīng)答的HBV DNA值應(yīng)該以LLOQ為標(biāo)準(zhǔn)而不是LLOD為標(biāo)準(zhǔn)。

在評(píng)估ALT的正常值和治療閾值時(shí)發(fā)現(xiàn)，ALT處于正常高值的慢乙肝患者往往伴有較高比例的肝組織學(xué)病變，同時(shí)肝硬化、肝細(xì)胞癌的發(fā)生率增加，且肝炎復(fù)發(fā)、肝移植、肝病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，建議在不改變各醫(yī)院ALT正常值上限（ULN）的前提下，以正常高值（即0.5-1.0倍ULN）作為ALT治療閾值。

2 慢乙肝特殊人群管理

2.1 HBsAg陰性的乙肝肝硬化患者建議抗病毒治療

隨著我國(guó)抗病毒治療適應(yīng)癥的擴(kuò)大，HBsAg陽(yáng)性乙肝肝硬化患者無(wú)論為代償期或失代償期均建議抗病毒治療。然而，針對(duì)HBsAg已轉(zhuǎn)陰的乙肝肝硬化患者是否應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療，尚缺乏明確的推。HBsAg陰性的乙肝肝硬化主要來(lái)源于NAs和/或聚乙二醇干擾素α（PegIFNα）治療后HBsAg轉(zhuǎn)陰、隱匿性HBV感染、HBV Pre-S/S突變株感染。后兩種來(lái)源的乙肝肝硬化患者HBV DNA為陽(yáng)性，且有研究表明，HBsAg陰性的乙肝肝硬

化患者發(fā)生肝細(xì)胞癌（HCC）、肝移植及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均高于無(wú)肝硬化患者。因此，對(duì)于HBsAg陰性的乙肝肝硬化患者，無(wú)論是何種來(lái)源，均應(yīng)抗病毒治療，以爭(zhēng)取達(dá)到肝硬化逆轉(zhuǎn)或再代償。同時(shí)，建議深入評(píng)估并積極治療導(dǎo)致肝硬化的其他潛在病因。

2.2 優(yōu)勢(shì)人群中予以PegIFNα治療以追求臨床治

臨床治是慢乙肝患者理想且可實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)，選擇優(yōu)勢(shì)人群進(jìn)行治療有助于提高臨床治率。在"珠峰項(xiàng)目"和"破冰項(xiàng)目"中，慢乙肝患者經(jīng)PegIFNα治療后HBsAg清除率超30%，進(jìn)一步限定基線HBsAg及HBV DNA水平后的HBsAg清除率更高。本共識(shí)將NAs治療后HBV DNA低于定量下限的慢乙肝患者，以及未經(jīng)治療但HBeAg陰性、HBV DNA低于1000 IU/mL、HBsAg低于500 IU/mL的慢乙肝患者，定義為臨床治的優(yōu)勢(shì)人群。建議對(duì)該類患者考慮使用PegIFNα治療，以進(jìn)一步追求臨床治。

2.3不確定期慢乙肝患者的抗病毒治療策略

《慢性乙型肝炎防治指南》（2022版）在慢性HBV感染自然史分期指標(biāo)上更為精確，但仍有部分患者肝活檢之前不能確定為真正的免疫耐受期和免疫控制期，即為所謂的不確定期患者。雖然免疫分期并不直接指導(dǎo)治療，但可通過(guò)免疫分期了解疾病狀態(tài)、輔助制定治療方案。對(duì)于ALT正常的免疫耐受不確定期患者，應(yīng)通過(guò)肝活檢來(lái)決定是否進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)于HBV DNA定量檢測(cè)不到但HBsAg仍為陽(yáng)性的免疫控制不確定期患者，多數(shù)存在肝組織炎癥和纖維化，故推抗病毒治療。

2.4 HBV感染者合并其他病毒感染和代謝功能障礙相關(guān)疾病建議抗病毒治療

HBV合并其他病毒感染可加速肝病進(jìn)展至肝硬化或肝細(xì)胞癌，導(dǎo)致HBV自發(fā)清除率低、肝病相關(guān)死亡率高。因此，合并其他病毒感染的HBV感染患者，無(wú)論ALT是否升高，均應(yīng)接受抗病毒治療。此外，對(duì)于伴有代謝功能障礙相關(guān)疾病的HBV感染者，除積極糾正代謝功能障礙外，也應(yīng)同步進(jìn)行抗病毒治療，以延緩疾病進(jìn)展、降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)：慢性HBV感染者抗病毒治療策略--簡(jiǎn)化和全治

l 優(yōu)先評(píng)估HBV DNA和血清學(xué)指標(biāo) (HBeAg狀態(tài))

l 然后考慮ALT和患者的年齡(如>30歲)

l 再考慮家族史和疾病嚴(yán)重程度及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)

l 在抗病毒治療的同時(shí)，還要聯(lián)合抗纖維化治療

大限度地讓新版指南中關(guān)于積極啟動(dòng)抗病毒治療的理念得以惠及更多患者，讓符合適應(yīng)證的患者盡早啟動(dòng)治療。加速消除HBV感染，早日實(shí)現(xiàn)"Treat All"。