腦卒中的規(guī)范化康復治療

概述

由于各種原因使腦血管發(fā)生病變而引起的腦部疾病,統(tǒng)稱為腦血管疾病 。

臨床上可分為急性和慢性兩種,其中急性腦血管疾病多見 ，通常稱為腦卒中 。

腦卒中的流行病學特征

腦血管疾病在死亡順位中居第2位 ，僅次于惡性腫瘤,北方有些城市中已上升為第1位 。

腦卒中發(fā)病率約為180/10萬, 死亡率約為120/10萬 ，

我國每年新發(fā)病例約150萬,每年死于腦卒中者 近100萬, 患病人數(shù)500萬~600萬 。

在腦卒中生存者中,病殘率高達70%~80%,有不同程度的勞動能力喪失，生活依賴他人照顧。

腦卒中導致的障礙

多樣性和復雜性的特征。

腦卒中2周內殘損及能力障礙的發(fā)生率為 ：偏癱 70%~85% ，移動障礙 70%~85% ，視知覺障礙 60%~75% ，日常生活活動完全依賴 40%~65% ，需 要幫助 20%~60% ，構音障礙 55% ，坐位平衡障礙 45% ，抑郁 40% ，本體感覺障礙 40% ，偏盲 20% ， 失語 20%~35% ，吞咽障礙 15%~35% ，偏側忽略10%~35% ，近記憶喪失10%~20% 。

腦卒中的結局

腦卒中的病死率高 、致殘率高 。

腦卒中住院患者的去向為 ：死亡18%~25% ，轉入護理之家15%~30% ，轉入康復機構5%~20% ，轉入家庭35%~60% 。

常用的腦卒中康復評定方法

關節(jié)活動度評定 、肌張力與 痙攣評定 、協(xié)調與平衡評定 、Brunnstrom六階段評定 、日常生活活動能力評定等比較常用。

1.運動功能 ：Brunnstrom6階段評定法

1期：肌肉處于弛緩松弛，無隨意運動，腱反射減弱或消失。

2期：肌張力開始增高，肢體出現(xiàn)聯(lián)合反應、初級的協(xié)同運動。

3期：肌痙攣達頂峰，肢體可隨意發(fā)起協(xié)同運動，并伴有相應的關節(jié)運動。

4期：肌痙攣開始減弱，協(xié)同運動的成分逐漸減少，出現(xiàn)部分分離運動。

5期：肌肉痙攣明顯減弱，協(xié)同運動形式基本消失，分離運動比較充分。

6期：協(xié)調運動正常或接近正常。

2.肌痙攣或肌張力評定改良 Ashworth量表

0級：無肌張力的增加

1級：肌張力略增加 ：被動屈伸時在關節(jié)活動范圍末呈現(xiàn)小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放

1+級：肌張力輕度增加 ：在關節(jié)活動50%范圍內出現(xiàn)突然卡住 ，繼續(xù)活動呈現(xiàn)小阻力

2級：肌張力較明顯增加 ：在通過關節(jié)活動大部分范圍時出現(xiàn) ，但仍能較容易被移動

3級：肌張力嚴重增高 ：被動活動困難

4級：僵直 ：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài) ，不能活動

3 、日常生活活動能力

4 、感知覺功能評定

5 、言語能力評定

6 、吞咽障礙評定

7 、認知功能評定

8 、心理評定

9 、生活質量（ QOL ）評定量表

腦卒中的肢體功能康復

在偏癱恢復的不同階段存在著弛緩(肌張力降低) 、 痙攣(肌張力增高) 、運動方式異常 、正常的姿勢反應及運動控制能力喪失等 。

如果一味地鼓勵患者" 多走""勤練" 等增強肌力的訓練,會使痙攣加重, 強化病理性的共同運動等異常運動方式 。

腦卒中偏癱的肢體康復,應根據每個患 者所處的階段 、障礙的性質和程度,在 康復評定的基礎上,采用相應的康復治 療方法

很難簡單地"對號入座

康復治療原則

1、選擇合適的康復時機, 一般在生命體征平穩(wěn)48小時 。

2、康復評定貫穿于腦卒中治療的全過程 ，包括急性期 、恢復早期（ 亞急性期 ）、恢復中后期和后遺癥期 。

3 、康復治療計劃是建立在康復評定的基礎上 ，由康復治療小組共同制訂 ，并在治療方案實施過程中逐步加以修正和完善 。

4、康復治療注意循序漸進 ，要有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合 ，并與日常生活和健康教育相結合 。

5、采用綜合康復治療包括物理治療 、作業(yè)治療 、言語治療 、心理治療 、傳統(tǒng)康復治療和康復工程等 。

6、常規(guī)的藥物治療和必要的手術治療。

早期功能鍛煉的意義

現(xiàn)代康復醫(yī)學認為 ，任何疾病發(fā)作之時 ，康復即應開始 。腦卒中早期康復訓練可促進相關神經細胞的軸突 發(fā)芽 ，形成新的突觸 ，通過反復訓練 ，使這些突觸建 立接近正常功能的新的神經環(huán)路網絡- - 突觸鏈 ，

實現(xiàn)中樞神經功能重新組合 ，同時抑制異常的低位中樞控制的運動，使其突觸鏈處于受抑制的多閾值狀態(tài)，從而改善患肢的功能。根據國內外資料證實 ，早期康復訓練在促進患肢功能恢復及提高日常生活能力方面 ，優(yōu)于單純藥物治療及恢復期再行功能鍛煉 。早期成功的康復治療 ，可大大減少肌肉萎縮 。關節(jié)脫位 、關節(jié)攣縮畸形，足下垂或內翻等 。這一點是沒有任何藥物可代替的。

康復目標

通過床邊康復達到調整心理狀態(tài)，防止各種并發(fā)癥 。

為恢復期的功能進一步恢復打好基礎 。

早期康復的重點

良體良肢位擺放

床上翻身 、轉移訓練

肩胛帶活動度訓練及肢體被動訓練

患側下肢屈伸控制訓練及負重的準備訓練 坐位平衡反應誘發(fā)訓練

肌電生物反饋

心肺康復

吞咽言語

康復護理

康復治療方法

1.心理支持：幫助解決各種困難和問題 。注重發(fā)揮家庭和社會支持系統(tǒng)的作用 。

2.體位治療及床上體位變換：從第一天起包括翻身、 起坐、床上移動等訓練 ，可以預防和緩解痙攣 、防止壓瘡 、達到大程度的自理 。

3.關節(jié)的被動活動：完全偏癱患者的關節(jié)無自主運動 。關節(jié)的被動 活動可以防治關節(jié)攣縮和變形 ，應作為急性期 的治療常規(guī) 。注意點 ：① 用力要適中 ；② 活動幅度由小逐漸變大 ，直至全范圍 ；③ 避免用力過大或活動過度造成軟組織損傷 ；④ 多做抗痙攣模式的運動 ，如肩外展及外旋 、肘伸展 、前臂 旋后 、腕背伸 、伸指 ，以及伸髖 、屈膝 、踝背 屈等 。

4.按摩肌肉：按摩肌肉可以防治失用性或營養(yǎng)性肌肉萎縮 、深部靜脈血 形成等并發(fā)癥 。注意點 ：動作要輕柔 、緩慢 、有規(guī)律 。

5.早期床上活動：患者一旦神志清醒 、生命體征穩(wěn)定 ，體力有一定的恢復 ， 就應及早指導患者進行床上活動 。

如由條件可早期給予患者斜床站立 ，幫助 患者重獲垂直感 ，重獲對抗重力肌的控制 ，重獲 血壓的自身調節(jié) ，改善立位平衡和克服直立性低 血壓 。一般情況下腦梗塞患者要求在進入治療組 3~4天后達到床邊坐位 ，二周內可訓練站立 ，輔 助力量視病情而定 ；腦出血患者應盡量在二周內 達到床邊坐位 ，四周內達到站立 。

康復治療

感覺訓練內容 ：

觸摸木箱中放置的圓球 、方塊

視覺代償

上肢運動功能的訓練時在木釘外加材料

患側上肢負重訓練時在支撐面下鋪墊材料

位置覺障礙和運動覺障礙結合訓練

書寫練習、劃曲線 、用線格紙?zhí)碜?/span>

言語障礙的康復

經典療法或刺激療法

l失語癥的康復是促進和刺激言語

直接訓練針對損害的言語 ，根據失語癥評定的主要障 礙（ 如表達 、流利性 、復述 、理解 、執(zhí)行指令 、命名 、 閱讀 、書寫等 ）針對性進行治療 ，在發(fā)音練習中針對舌尖音 、舌中音 、舌后音的缺陷進行練習等

間接訓練針對訓練內容進行 實用交流能力訓練等構音障礙的康復

積極訓練舌肌 、口面部肌肉和呼吸言語失用癥康復

用暗示 、提醒 、放松等心理治療 ，用旋律性語言先讓患者開逐漸過渡到詩詞和普通語言

吞咽障礙的康復

腦卒中引起的吞咽障礙在進食全過程中的任何一期均可發(fā)生 ，但在咽喉期引起誤咽對生命的威脅是直接的 。

腦卒中吞咽障礙涉及到復雜的神經調節(jié) 、控制 、 呼吸功能 、消化功能 、認知功能 、心理功能 、全身情況等多種因素。

康復治療原則分別為功能訓練 、功能代償 、食物及進食適應 。

認知障礙的康復

6方面治療 ：邏輯思維、分析綜合、交流表達、數(shù)據計算、記憶訓練、社會活動

心理障礙的康復

卒中后心理障礙主要是抑郁癥

治療主要涉及認知-行為心理治療

藥物治療氟西?。?百憂解）10～20mg每 日1次，羅帕西?。?賽樂特 ）10～20mg每 日1次，舍曲林（ sertraline ）50mg每 日1次

腦卒中的特殊臨床并發(fā)癥的處理

（ 一 ）肩-手綜合征( SHS)

表現(xiàn)肩痛 、手浮腫和疼痛（ 被動屈曲手指時尤劇 ）、皮溫升高 、消腫后 肌肉萎縮 、甚至攣縮 。

l臨床經過分三期 ：第 Ⅰ 期 ，手突然浮腫 ，被動活動時疼痛 ；第Ⅱ期 ， 出現(xiàn)自發(fā)痛是此期特點 ，手的水腫可減輕 ；第Ⅲ期 ，又稱后遺癥期 ， 水腫完全消失 ，疼痛也完全消失 ，但未經治療的手 ，活動能力喪失 ，形成固定的有特征的畸形手 。

治療 ：

用1～2mm的長線 ，從遠端到近端 ，先拇指后他指 ，手掌手背到腕 上

冷療有止痛 、解痙 、消腫作用 ，9.4 ℃ ~ 11.1 ℃冷水浸泡患手30分鐘 ，1 次/日 。

主動 、被動運動應首先進行肩胛骨活動 ，在上肢上舉的情況下進行三 維的肩關節(jié)活動 。

患側上肢的被動運動 。

交感神經阻滯 。

（ 二 ）痙攣

治療方法

1.運動療法

2.物理療法（ 濕 、熱 、冷 、振動 、電 ）

3.支具治療

4.生物反饋治療

5.藥物治療

6.神經肉毒毒素局部注射法

7.神經阻滯

8 外科治療

（ 三 ）廢用綜合征

局部表現(xiàn) ：

l廢用性肌無力及肌萎縮（ disuseful muscle atrophy and weakness ）

關節(jié)攣縮

廢用性骨質疏松(osteoporosis)

全身表現(xiàn) ：

位置性低血壓(postural hypotension) 改變體位

內分泌改變

神經 、情緒 、認知等改變

代謝及營養(yǎng)改變

皮膚改變

深靜脈血栓

（ 四 ）誤用綜合征（ misuse syndrome ）

是指不正確的治療所造成的人為的癥候群 。 常見韌帶 、肌鍵 、肌肉等損傷 ，骨關節(jié)變形 ，痙攣狀態(tài)加重 ，強肌和弱肌不平衡的加劇 ，痙 攣步態(tài)的習慣化等 。常在沒有進行康復治療或康復治療不當?shù)那闆r下發(fā)生 。要重視康復各個階段的治療 ，特別是要訓練弱肌 ，抑制強肌 ，強調運動模式的恢復 ，避免片面追求肌力治療 。

（五 ）卒中后疼痛

措施 ：

原發(fā)病治療

心理治療

物理治療

針刺治療 、He-Ne激光進行穴位照射鎮(zhèn)痛 、或用強度較大的激光進行交感神經節(jié)照射治療。

藥物治療為普遍 ，治療中樞性疼痛的藥物主要有三類 ： 鎮(zhèn)痛藥 、抗抑郁藥和抗驚厥藥 。應首中樞性非阿片類

鎮(zhèn)痛藥 ，如曲馬多 、右旋美沙芬 、可樂定等 。阿片類,鎮(zhèn)靜藥(如安定等)或中樞性肌松劑(如巴氯芬等) 。

手術治療 ，將電極植于丘腦腹后核進行刺激治療 ，或以其他方式對丘腦腹后核進行毀損性治療。

（ 六 ）肩關節(jié)半脫位GHS

預防 ：

一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復 ，應早期保護預防 。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺 ，或采取良好的放置姿勢 ，也可用吊帶 。

治療目的在于糾正肩胛骨位置 ，進而糾正關節(jié)盂位置 ，以恢復肩部的自 然絞索機制

手法 ：

糾正肩胛骨位置 ，使肩胛骨充分前屈 、上抬 、外展并向上旋轉。

刺激肩胛骨周圍起穩(wěn)定作用的肌肉活動或增加其肌張力 ，治療者站在患者前方 ，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復地加壓 ， 并要求患者保持掌心向前 ，不使肩后縮用冰快速按摩有關肌肉 ，可刺激 肌肉的活動 ，對三角肌及岡上肌功能性電刺激 ，肌電生物反饋治療也有效。

針灸 、電針可能對肌張力提高有一定作用。

在不損傷肩關節(jié)及周圍組織的情況下 ，維持全關節(jié)無痛性被動活應避免牽拉損傷患肢 引起肩痛和半脫位一定注意保護肩關節(jié)。

腦卒中的康復結局

腦卒中的康復結局影響因素 ：

病變的類型 ，大小 ，部位

神經學治療和康復學治療開展的時機 、方法 、持 續(xù)的時間

康復的愿望或主動性

其他如年齡 、全身狀況（ 如心 、肝 、肺 、腎疾患 、 惡性高血壓 、癌癥 、嚴重感染等 ） 、認知障礙 、心理障礙 、言語障礙 、吞咽障礙 、平衡障礙感覺障礙 、空間忽略癥 、視覺缺損 、以及肩-手綜合征 、廢用綜合征 、誤用綜合征 、肩痛癥 、肩關節(jié)脫位 、異位骨化 、下肢深靜脈血栓。

腦卒中的發(fā)病類型 、發(fā)病部位 、發(fā)病嚴重程度是 不可控因素 。腦卒中患者開展康復治療的時機 、 方法 、持續(xù)時間 、渴望康復的程度 、心理狀態(tài) 、 基礎疾病控制質量 、并發(fā)癥和合并癥的預防和處 理等是可控因素 ，直接影響腦卒中的康復結局 。

生理是大腦 ，經康復治療 ，通過腦細胞重塑 ，神 經網絡重建 ，腦功能代償?shù)壬頇C制 ，可使腦卒 中功能障礙達到明顯改善 。

康復治療的時間開展得越早結局越好 。原則上講 ， 只要生命體征平穩(wěn) ，就可以開展康復治療 。一般的腦梗死 ，當天可以開展康復預防治療

大面積腦梗死 、較嚴重的腦出血 ，有腦水腫 、高 顱壓 ，積極控制顱壓和腦水腫 ，待生命體征平穩(wěn) 后即可進行康復預防治療 ，一般在2周內 ，多于3～ 10天開始康復預防治療

開展康復治療晚 ，康復結局差 ，合并癥多 。一般 說 ，3月內 ，神經功能恢復快 ，半年后仍有恢復 ，1年后恢復變慢 ，但康復治療仍有益處

康復治療與結局 ：

康復治療的時間開展得越早結局越好

康復治療越規(guī)范系統(tǒng)結局越好

康復的主動性越高結局越好

腦卒中的并發(fā)癥和合并癥預防和處理得越好結局越好

康復治療的療程越充足結局越好

l癱瘓恢復的次序一般為先下肢后上肢 ，先近端后 遠端 。肩功能恢復早于手 ，拇指功能恢復慢 。 但有例外 ，少數(shù)手指癱瘓較輕的患者 ，手功能恢 復較肩部功能恢復快 。

言語障礙的康復結局：

卒中后失語癥在我國約占卒中病人總數(shù)的22%～32% 。言語功能障礙影響醫(yī)患溝通 ，直接影響運動功能的恢復和其它康復治療 ，應高度 重視 、與PT同步進行 。經適當康復治療 ，絕大多數(shù)患者 ，可以在數(shù)周內 ，恢復一定的口語表達功能 。

吞咽障礙的康復結局:

急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%～50% ，隨 著病情的推移 ，百分比逐漸下降 。吞咽障礙常見 于重癥患者 ，常影響其它康復進行 。必須對康復 治療目標給予正確的估計 ，吞咽障礙患者經康復 治療不但是功能水平的恢復 ，而且可能是能力水 平的恢復 。一般 ，初發(fā)者 ，85%以上可恢復 ；反 復發(fā)病者 ，有11%以上鼻飼 。長期鼻飼患者 可選擇空腸造瘺 ，可防止吸入性肺炎 。

腦卒中的健康教育

一級預防教育

是指對有腦卒中傾向但無腦卒中病史的個體發(fā)生腦卒

中的預防 。對危險因素的許多可控因素應積極防治 。

1. 防治高血壓 高血壓是腦卒中發(fā)病的主要因素 。

氯化鈉每天的攝入量控制在3～6克

禁煙限酒

適量運動 ，每周做150分鐘中等量有氧運動

放松心態(tài) ，調整生活工作節(jié)奏

控制血糖 、血脂和體重

不同的病要控制在不同的血壓水平 ，一般人控制在140/90mmHg下 ，糖尿 病人控制在130/80mmHg下 ，心血管病人舒張壓控制在85mmHg下

不同的病人要選擇不同的降壓藥 ，糖尿病人首血管緊張素轉換酶抑制劑或受體拮抗劑 ，心臟病人可選鈣離子拮抗劑或? 受體拮抗劑等并注意血壓負荷 ，在血壓高峰前服藥 ，老年高血壓患者應逐步降壓以并發(fā)癥。

2. 防治高脂血癥

控制飽和脂肪酸 、反式脂肪酸的攝入 ，盡量食用不飽和脂肪酸 ； 甘油三脂增高可加用貝特類或煙酸類降脂藥 ，甘油三脂應控制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下 ；LDL-C增高 、HDL-C降低 、總膽固醇增高 、載 脂蛋白B增高首他汀類降脂藥強化降脂 ，HDL-C應控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上 ，女性HDL-C目標值應高出男性10mg/dl,LDL-C控制在 100mg(2.6mmol/L)以下

3. 防治高血糖

控制總熱量 ，控制蛋白 、脂肪 、碳水化合物比例 ，增加運動量 ， 調整心態(tài) 、調整生活方式 。有糖尿病家族史 ，要定期復查血糖 。血糖升高 ，應積極應對 ，根據血糖和胰島素檢測 ，合理選擇磺脲類 、雙呱類或胰島素等治療 ，積極改善胰腺功能 。糖化血紅蛋白（ Aic ）應＜7% ， 在不引起明顯低血糖的前提下 ，可＜6% 。全球糖尿病患者2.46億 ，中國 糖尿病患病率居世界第二位 ，2006年統(tǒng)計2100萬 ，每5～ 10年增長1 3倍 。 患病前預防糖尿病發(fā)生 ，患病后預防糖尿病并發(fā)癥 。

4. 防治超重或肥胖

適當增加食物纖維 ，每消耗1000千卡熱量 ，攝入食物纖維≥14克 ，增加運動量 ，控制總熱量 。

5.抗血小板預防性用藥

每 日 口服75mg～ 162mg腸溶阿司匹林 。18歲以下禁用 ，有胃出血傾向 或有胃病老年患者可選用其他抗血小板藥 。

6.抗抑郁癥

在小于65歲的人群中 ，抑郁癥是腦卒中或TIA的獨立危險因素 ；小于60 歲人群中 ，可使卒中危險增加4倍 。應積極治療抑郁癥 ，包括抗抑郁藥物 和心理治療 。

7.其他

夜間小便要緩慢 ，防止卒中發(fā)作 ；冬季寒冷時易發(fā)病 ，應預防 ；手術 、止血藥應用等 ，都要注意預防卒中發(fā)生 。

二級預防教育

是指對已有TIA 、LI 、RIND等腦血管

事件的個體發(fā)生腦卒中的預防 。

TIA未經治療或治療無效 ，約1/3發(fā)展為腦梗死 ，1/3繼續(xù)發(fā)作 1/3可自行緩解 。

LI預后良好 ，多數(shù)病后2-3月明顯恢復 ，死亡率 、致殘率較低 復發(fā)率較高 。

在TIA 、LI 、RIND等發(fā)作期 ，應積極治療 ；在其緩解期 ，應 積極預防 ，加強認識 ，消除病因和危險因素 ，防止再發(fā) 。

藥物預防包括強化抗血小板藥的運用 ，同時適當使用腦保護 劑 ，如自由基拮抗劑 、鈣離子拮抗劑等 。如有心臟瓣膜病或 心房纖顫 ，應用華法林等抗凝預防 ，使國際標準比例（ INR 控制在2.0～3.0 。

三級預防教育

是指對已發(fā)生腦卒中的個體發(fā)生殘疾殘障的預防 。