切除標(biāo)本中的淋巴結(jié)與淋巴細(xì)胞簇之辨（一）

大部分惡性腫瘤的臨床預(yù)后取決于原發(fā)部位腫瘤狀態(tài)、淋巴結(jié)狀態(tài)、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也就是美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM分期方案。就該分期方案來說，每一種惡性腫瘤中需檢出一定數(shù)量的淋巴結(jié)才能滿足高質(zhì)量的腫瘤分期。不過，實(shí)際工作中由于有時(shí)候很難找到足夠數(shù)量的淋巴結(jié)，加之時(shí)間緊迫，因此病理醫(yī)師有時(shí)候會(huì)有意無意的將組織學(xué)類似淋巴結(jié)的淋巴結(jié)構(gòu)判定為"真正"的淋巴結(jié)。

有鑒于這一問題，德國(guó)病理專家Gocht等人在《Histol Histopathol》雜志發(fā)表文章，對(duì)淋巴細(xì)胞簇與真正淋巴結(jié)的鑒別問題進(jìn)行了梳理，提出只有由完整或不完整纖維包膜包裹的淋巴細(xì)胞形成的淋巴結(jié)構(gòu)才能被定義為真正的淋巴結(jié)。為幫助大家更好的了解相關(guān)問題并指導(dǎo)臨床實(shí)踐，我們將該文要點(diǎn)編譯介紹如下。

淋巴結(jié)及其正常形態(tài)

什么是淋巴結(jié)？人工智能的回答是"小的豆?fàn)钇鞴?，在淋巴系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，是免疫系統(tǒng)的一部分"。正常成人的淋巴結(jié)數(shù)量早已明確，大約有450-800枚，大部分位于腹腔及盆腔，其次為頭頸部（這些部位合計(jì)可高達(dá)300枚）、喉部（約100枚）。胚胎發(fā)育過程中，妊娠第10周就可以首檢出淋巴結(jié)雛形，表現(xiàn)為彌漫的淋巴細(xì)胞簇；第12周的時(shí)候可以區(qū)分出淋巴結(jié)皮質(zhì)和髓質(zhì)。成熟的淋巴結(jié)在妊娠第二個(gè)三月期發(fā)育，且有如成人一樣的所有相關(guān)類型細(xì)胞；淋巴結(jié)在出生后短期內(nèi)就獲得免疫活性。

淋巴結(jié)的形態(tài)變化

正常成人淋巴結(jié)的大小從0.1cm至2或2.5cm不等，具體與年齡、所在部位有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，某些部位的淋巴結(jié)會(huì)因?yàn)榱馨图?xì)胞減少、被脂肪組織取代而變小。尸檢中也可能會(huì)檢出小于1mm的淋巴結(jié)，但這一大小的淋巴結(jié)很容易被漏過、或被誤判為淋巴細(xì)胞簇。正常情況下的淋巴結(jié)特征也有廣泛譜系表現(xiàn)，具體和年齡、所在部位、免疫過程中的生理適應(yīng)、反復(fù)感染后的持續(xù)性形態(tài)改變以及放療和/或化療等有關(guān)。

淋巴結(jié)內(nèi)廣泛脂肪浸潤(rùn)又稱為脂肪瘤病或脂肪瘤樣假性萎縮，也是一種常見的正常表現(xiàn)，尤其40歲以上成人。不過還不完全明確這一改變是真正的病理狀態(tài)、還是正常的年齡相關(guān)改變。也有研究提出，淋巴結(jié)中的脂肪改變是淋巴結(jié)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為脂肪細(xì)胞的主動(dòng)過程；也有人認(rèn)為這是一種導(dǎo)致免疫功能降低的重塑過程。脂肪化的淋巴結(jié)中，被膜也常見改變，表現(xiàn)為部分消失，可能也是脂肪中成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為脂肪細(xì)胞所致。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其臨床意義

對(duì)于惡性腫瘤患者來說，腫瘤分期是影響預(yù)后和治療的重要因素。如前所述，大部分惡性腫瘤的分期采取TNM分期方案，具體涉及的是原發(fā)腫瘤情況、局部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。需要注意的是，要明確有無局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，所檢查的局部淋巴結(jié)數(shù)量有低數(shù)目要求：惡性腫瘤中局部淋巴結(jié)檢測(cè)的低數(shù)量越多，則檢出可能存在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率會(huì)越大，這會(huì)影響治療方案的制定和生存預(yù)測(cè)。對(duì)于不同器官來說，這一低數(shù)目要求是有所不同的，具體如結(jié)腸癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌、頭頸部的癌、乳腺癌等。

實(shí)際工作中，要求病理醫(yī)師盡可能多的檢出淋巴結(jié)。需要注意的是，病理醫(yī)師結(jié)合生物技術(shù)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行檢查的情況下，檢出的淋巴結(jié)數(shù)量明顯更多，這對(duì)結(jié)腸癌患者優(yōu)化治療方案的生存率是有重要影響的。不過，也有研究表明結(jié)腸癌中檢出淋巴結(jié)的數(shù)量多于低數(shù)量要求（如12枚）的時(shí)候，并不會(huì)改善淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性。

其實(shí)重要的不僅是具有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量，具有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)也會(huì)提供重要信息。很多癌種中，組織學(xué)上明確淋巴結(jié)的被膜是完整的，具有重要意義。某些癌種中，轉(zhuǎn)移癌可能會(huì)突破包膜、侵及淋巴結(jié)外。有淋巴結(jié)外侵犯的情況下臨床預(yù)后更差，且部分癌種中可能需因此而建議更加積極的治療，具體如廣泛淋巴結(jié)取材、或放化療。