為進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生健康管理能力，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》《關(guān)于印發(fā)居民電子健康檔案首頁(yè)基本內(nèi)容（試行）的通知》《上海市衛(wèi)生健康發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《進(jìn)一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的實(shí)施方案》《健康上海行動(dòng)（2019-2030年）》《關(guān)于推進(jìn)本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》等文件精神，近日，上海市發(fā)布了關(guān)于推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社區(qū)健康管理中心）建設(shè)的通知，主要內(nèi)容如下。
整合社區(qū)健康服務(wù)資源，面向社區(qū)居民，以居民電子健康檔案應(yīng)用為載體，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，提供建檔、篩查、診療和科普干預(yù)等全過(guò)程、連續(xù)性健康管理服務(wù)，助力分級(jí)診療體系，推動(dòng)社區(qū)健康管理向規(guī)范化、同質(zhì)化、高質(zhì)量方向發(fā)展。推動(dòng)健康評(píng)估報(bào)告向居民反饋，倡導(dǎo)健康生活方式，引導(dǎo)居民建立“健康第一責(zé)任人”理念，促進(jìn)健康素養(yǎng)水平持續(xù)提升。2024年，全面啟動(dòng)社區(qū)健康管理中心建設(shè)，“十四五”末實(shí)現(xiàn)全市社區(qū)健康管理中心基本功能全覆蓋。
社區(qū)健康管理中心應(yīng)設(shè)有相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)合理的物理空間，實(shí)現(xiàn)健康檢測(cè)、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)和干預(yù)等功能，在場(chǎng)地環(huán)境、服務(wù)流程、軟硬件配套、操作流程、結(jié)果記錄、信息共享等環(huán)節(jié)開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。現(xiàn)階段，推進(jìn)包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心、預(yù)防接種門(mén)診、慢性病健康管理支持中心、視覺(jué)健康智能管理中心、標(biāo)準(zhǔn)化口腔診室、中醫(yī)館、智慧健康驛站、樓宇（園區(qū)）健康服務(wù)點(diǎn)等標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景建設(shè)。鼓勵(lì)探索引入第三方健康管理機(jī)構(gòu)參與，營(yíng)造社區(qū)健康管理服務(wù)多元化格局。社區(qū)健康管理中心應(yīng)設(shè)有“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)健康管理平臺(tái)。引導(dǎo)居民通過(guò)使用智能穿戴設(shè)備，中醫(yī)健康辨識(shí)設(shè)備，參與個(gè)人或家庭健康數(shù)據(jù)填報(bào)，開(kāi)展健康風(fēng)險(xiǎn)因素自我篩查、體質(zhì)分析和健康管理；引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精對(duì)接居民，提供醫(yī)療服務(wù)信息，延伸基本診療、健康管理和康復(fù)護(hù)理，推送健康評(píng)估報(bào)告，開(kāi)展健康指導(dǎo)。1.規(guī)范建檔。社區(qū)健康管理中心應(yīng)按照電子健康檔案服務(wù)規(guī)范為本區(qū)域常住居民建立電子健康檔案，電子健康檔案首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委《居民電子健康檔案首頁(yè)基本內(nèi)容（試行）》相關(guān)要求。強(qiáng)化電子健康檔案規(guī)范建設(shè)與務(wù)實(shí)應(yīng)用，建立“以人為中心”的信息采集、傳輸和整合機(jī)制，基于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、分級(jí)管理、自動(dòng)采集、跨域互聯(lián)的技術(shù)要求，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案中個(gè)人健康標(biāo)識(shí)、個(gè)人基本健康信息、衛(wèi)生健康服務(wù)活動(dòng)記錄等信息在跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域的動(dòng)態(tài)更新。推動(dòng)居民電子健康檔案信息安全有序向本人開(kāi)放，在市、區(qū)兩級(jí)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)可溯。社區(qū)健康管理中心居民電子健康檔案應(yīng)用水平等級(jí)不低于4級(jí)，建檔率不低于75%，動(dòng)態(tài)更新率不低于80%。2.評(píng)估篩查。社區(qū)健康管理中心應(yīng)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和本市工作指南，對(duì)居民實(shí)施健康危害因素綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別高危人群。圍繞高血壓、糖尿病、慢阻肺和癌癥等慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健、兒童健康和早期發(fā)展、精神心理以及口腔病、眼病、腦卒中、認(rèn)知障礙等重點(diǎn)疾病，開(kāi)展高危人群及并發(fā)癥等篩查。鼓勵(lì)各區(qū)針對(duì)老年人等重點(diǎn)人群和高危人群，開(kāi)展肺結(jié)核、艾滋病等慢性傳染病篩查，規(guī)范居民個(gè)人健康關(guān)鍵指標(biāo)采集，為居民提供智慧化、標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化的健康篩查，通過(guò)中醫(yī)智能化設(shè)備開(kāi)展重點(diǎn)人群體質(zhì)辨識(shí)和高危人群辨證分型，實(shí)施健康危害因素綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。社區(qū)健康管理中心應(yīng)做好業(yè)務(wù)統(tǒng)籌，通過(guò)綜合體檢、整合式篩查等手段，對(duì)重點(diǎn)疾病開(kāi)展篩查，實(shí)施分層分類(lèi)健康管理。評(píng)估篩查數(shù)據(jù)應(yīng)精支持社區(qū)開(kāi)展健康管理服務(wù)，并自動(dòng)上傳至各級(jí)大數(shù)據(jù)平臺(tái)。3.診療干預(yù)。社區(qū)健康管理中心應(yīng)組建以全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、健康管理師、護(hù)士、志愿者等人員構(gòu)成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供規(guī)范管理、診療干預(yù)、康復(fù)護(hù)理和隨訪(fǎng)管理等服務(wù)。推動(dòng)社區(qū)基本病種清單應(yīng)用，為居民實(shí)施常見(jiàn)病診療、并發(fā)癥控制、精分診與轉(zhuǎn)診，提供門(mén)診、住院和居家上門(mén)相結(jié)合的連續(xù)性診療服務(wù)，探索全科預(yù)約診療和健康管理門(mén)診相結(jié)合的模式。強(qiáng)化區(qū)域性醫(yī)療中心及醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)健康管理中心的技術(shù)支持與服務(wù)銜接，做實(shí)社區(qū)優(yōu)先預(yù)約上級(jí)醫(yī)院門(mén)診號(hào)源，提高社區(qū)健康管理能力和同質(zhì)化水平，促進(jìn)分級(jí)診療。加強(qiáng)定期隨訪(fǎng)管理，全面連續(xù)跟蹤社區(qū)重點(diǎn)人群和高危人群健康狀況變化，適時(shí)調(diào)整健康管理計(jì)劃。4.健康科普。推進(jìn)社區(qū)健康環(huán)境建設(shè)，實(shí)施社區(qū)健康科普項(xiàng)目，促進(jìn)居民獲得健康生活方式的知識(shí)與技能。探索建立重點(diǎn)人群動(dòng)態(tài)健康指導(dǎo)機(jī)制，通過(guò)電話(huà)、短信、網(wǎng)絡(luò)、電視等渠道，利用優(yōu)質(zhì)健康科普資源，結(jié)合疾病發(fā)生的環(huán)境、氣候、飲食、生活習(xí)慣等因素，在診前、診中、診后為重點(diǎn)人群推送針對(duì)性預(yù)防保健、中醫(yī)藥健康管理處方、運(yùn)動(dòng)處方、康復(fù)護(hù)理與自我管理指導(dǎo)等科普信息，促進(jìn)社區(qū)精科普。結(jié)合傳染病季節(jié)性流行特征，做好社區(qū)居民健康生活方式和個(gè)人防護(hù)知識(shí)的宣傳教育。引導(dǎo)社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)參與居民健康管理小組活動(dòng)，推進(jìn)健康自我管理活動(dòng)多元化、規(guī)范化發(fā)展。1.全人群健康管理。社區(qū)健康管理中心應(yīng)向轄區(qū)內(nèi)常住居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，建立居民電子健康檔案，開(kāi)展健康宣教，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、控?zé)?、限酒、心理平衡、維護(hù)口腔健康和視覺(jué)健康、接種適宜疫苗、中醫(yī)藥預(yù)防保健等健康生活方式，提高居民健康素養(yǎng)及自我健康管理能力。2.簽約居民健康管理。鼓勵(lì)居民簽約家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民實(shí)施全面、連續(xù)、綜合健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)按簽約服務(wù)規(guī)范，開(kāi)展評(píng)估篩查、健康體檢、基本診療、定期隨訪(fǎng)等服務(wù)，主動(dòng)聯(lián)系簽約居民。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)以居民電子健康檔案數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按年度對(duì)簽約居民開(kāi)展健康評(píng)估，健康評(píng)估報(bào)告每年向居民反饋，促進(jìn)居民了解個(gè)人和家庭成員健康狀況。3.重點(diǎn)人群健康管理。持續(xù)提高老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點(diǎn)人群簽約覆蓋。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)隨訪(fǎng)管理，圍繞重點(diǎn)人群年度健康評(píng)估報(bào)告中相關(guān)健康問(wèn)題，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，做好健康指導(dǎo)，實(shí)施分層分類(lèi)管理。（1）65歲及以上老年人健康管理。加強(qiáng)老年人健康管理，協(xié)同居（村）委會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)、小區(qū)物業(yè)、業(yè)委會(huì)等，加大宣傳力度，提高老年人對(duì)老年人健康體檢的知曉率。在國(guó)家基本健康體檢項(xiàng)目基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)各區(qū)因地制宜增加腫瘤標(biāo)志物、CT等體檢項(xiàng)目；對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)簽約家庭醫(yī)生的住養(yǎng)老人，鼓勵(lì)實(shí)施每年1次上門(mén)約定項(xiàng)目體檢，提高老年人健康服務(wù)獲得感。經(jīng)居民知情同意，鼓勵(lì)利用居民電子健康檔案，整合老年人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢結(jié)果、診療信息形成健康評(píng)估報(bào)告，并向居民反饋。老年人健康管理率應(yīng)不低于70%，中醫(yī)藥健康管理率應(yīng)不低于75%。（2）慢病人群健康管理。社區(qū)健康管理中心應(yīng)在公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化血壓、血糖、身高體重、肺功能、大便隱血等指標(biāo)采集技術(shù)，整合服務(wù)流程，為慢性病人群開(kāi)展綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病篩查、中西醫(yī)相結(jié)合的診療干預(yù)和隨訪(fǎng)等健康管理服務(wù)，促進(jìn)慢性病防、治、管融合發(fā)展。提高慢性病患者規(guī)范管理率、并發(fā)癥控制率及對(duì)自我健康指標(biāo)的知曉率，將簽約居民慢性病并發(fā)癥發(fā)生率、住院率研究納入簽約服務(wù)考核，高血壓規(guī)范管理率不低于64%，糖尿病規(guī)范管理率不低于64%。（3）兒童和孕產(chǎn)婦健康管理。加強(qiáng)兒童早期發(fā)展服務(wù)，鼓勵(lì)建設(shè)社區(qū)兒童早期發(fā)展基地，強(qiáng)化嬰幼兒養(yǎng)育照護(hù)指導(dǎo)。為0-6歲兒童提供體格檢查、生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估、孤獨(dú)癥篩查、營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)、超重和肥胖的預(yù)防、眼及口腔保健、脊柱側(cè)彎等健康指導(dǎo)，強(qiáng)化0-3歲兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)和養(yǎng)育照護(hù)，中醫(yī)藥健康管理率不低于85%。新生兒訪(fǎng)視率不低于90%，0-6歲兒童保健管理率不低于95%，0-6歲兒童眼保健和視力檢查覆蓋率不低于98%。根據(jù)《上海市孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范》開(kāi)展孕產(chǎn)婦健康管理，提供早孕建冊(cè)、隨訪(fǎng)、產(chǎn)后家庭訪(fǎng)視等服務(wù)，早孕建冊(cè)率不低于90%，產(chǎn)后訪(fǎng)視率不低于90%。積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦開(kāi)展中醫(yī)藥自我保健。（4）其他重點(diǎn)人群健康管理。按規(guī)范實(shí)施嚴(yán)重精神障礙患者、結(jié)核病患者、艾滋病病毒感染者和患者的健康管理，開(kāi)展隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)、服藥評(píng)價(jià)、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)。嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)覆蓋不低于70%，嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率不低于98%，肺結(jié)核患者規(guī)范管理率、肺結(jié)核規(guī)則服藥率不低于90%，社區(qū)艾滋病感染者和病人隨訪(fǎng)管理率不低于90%。充分發(fā)揮中醫(yī)特色，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)人群開(kāi)展中醫(yī)康復(fù)和中醫(yī)情志干預(yù)服務(wù)。（四）實(shí)施健康效果評(píng)價(jià)建立社區(qū)健康管理效果評(píng)價(jià)機(jī)制。社區(qū)健康管理中心應(yīng)實(shí)施每季度不少于1次的內(nèi)部評(píng)價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注服務(wù)成效、運(yùn)行效率、成本效益、居民滿(mǎn)意度等運(yùn)行數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化健康管理策略。各區(qū)衛(wèi)生健康委應(yīng)每年組織涵蓋資金投入、機(jī)構(gòu)運(yùn)行、居民健康指標(biāo)改善等方面的社區(qū)衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)，提高服務(wù)可及性、適應(yīng)性。市級(jí)層面依托社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺(tái)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控系統(tǒng)、各公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)平臺(tái)，監(jiān)測(cè)全市社區(qū)健康管理服務(wù)覆蓋、人群分類(lèi)管理效果等情況。評(píng)價(jià)結(jié)果與公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控相銜接，促進(jìn)服務(wù)效能整體提升。（五）推動(dòng)數(shù)智賦能建設(shè)1.推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)字底座建設(shè)。社區(qū)健康管理中心應(yīng)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷、電子健康檔案等實(shí)現(xiàn)互通共享，促進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)和信息調(diào)閱。依托全民健康信息平臺(tái)加快實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)電子病歷及婦幼保健、免疫規(guī)劃、慢病管理、老年健康等重點(diǎn)公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)與居民電子健康檔案的信息動(dòng)態(tài)歸集和共享，有效提高電子健康檔案數(shù)據(jù)質(zhì)量和服務(wù)效果。推動(dòng)社區(qū)健康管理與社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺(tái)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控系統(tǒng)信息共享、相互聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)治理提質(zhì)增效。強(qiáng)化信息安全，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到三級(jí)等級(jí)保護(hù)要求。2.拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)字化應(yīng)用場(chǎng)景。運(yùn)用社區(qū)智能健康管理工具，實(shí)現(xiàn)工作提醒、輔助決策、家醫(yī)助理，以及健康篩查、評(píng)估、隨訪(fǎng)和指導(dǎo)等功能。推動(dòng)區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療中心建設(shè)，鏈接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，向社區(qū)居民提供遠(yuǎn)程會(huì)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、遠(yuǎn)程檢查等服務(wù)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。1.市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全市社區(qū)健康管理中心建設(shè)。市健康促進(jìn)中心負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)、健康科普資源庫(kù)建設(shè)與資源推送。各公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)依據(jù)工作職責(zé)，推進(jìn)各業(yè)務(wù)場(chǎng)景在社區(qū)層面應(yīng)用、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。市衛(wèi)生健康信息部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)居民健康相關(guān)信息聯(lián)通與推送。2.各區(qū)衛(wèi)生健康委應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，組織實(shí)施社區(qū)健康管理中心建設(shè)，為標(biāo)準(zhǔn)化的場(chǎng)地環(huán)境、服務(wù)流程、軟硬件配套、信息共享等工作提供經(jīng)費(fèi)保障與政策支持，并組織開(kāi)展區(qū)內(nèi)健康管理效果評(píng)價(jià)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按要求，結(jié)合實(shí)際，落實(shí)社區(qū)健康管理中心的場(chǎng)地設(shè)施，實(shí)施業(yè)務(wù)統(tǒng)籌管理，細(xì)化操作流程，推動(dòng)社區(qū)健康管理功能的實(shí)景化。3.組織申報(bào)評(píng)價(jià)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)照建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展健康管理中心建設(shè)情況自評(píng)。各區(qū)衛(wèi)生健康委對(duì)自評(píng)達(dá)標(biāo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織開(kāi)展區(qū)內(nèi)評(píng)價(jià)，并在此基礎(chǔ)上，提交市級(jí)評(píng)價(jià)申請(qǐng)。每年市級(jí)評(píng)價(jià)安排另行通知。
