國(guó)家衛(wèi)生健康委基層司：緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)入全面推進(jìn)階段

國(guó)家衛(wèi)生健康委、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局、國(guó)家藥監(jiān)局10部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》。針對(duì)《指導(dǎo)意見》的出臺(tái)背景、任務(wù)目標(biāo)、落地路徑等重點(diǎn)內(nèi)容，國(guó)家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了全面解讀。

為各地規(guī)范穩(wěn)健開展建設(shè)提供遵循和指南

問：《指導(dǎo)意見》出臺(tái)的背景和意義是什么？

答：近年來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力整體提高，群眾健康保障水平不斷提升。但總的看，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給總量仍然不足，結(jié)構(gòu)也不合理，質(zhì)量和效益還沒有得到充分體現(xiàn)，尤其是部分地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力有所弱化，與群眾能夠就近“看得好病”的期望還存在差距。為此，2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確在縣域主要組建醫(yī)療共同體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)。

2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委啟動(dòng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)工作，重點(diǎn)圍繞建設(shè)責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體，更好地推動(dòng)實(shí)現(xiàn)資源下沉和縣域整體服務(wù)能力提升。試點(diǎn)工作開展以來，先后有山西、浙江、新疆3個(gè)省份被確定為試點(diǎn)省，以及其他省份551個(gè)縣（市、區(qū)）共828個(gè)縣被確定為試點(diǎn)縣。各地積極探索，在優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提高縣域服務(wù)能力、改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)、完善管理體制和運(yùn)行機(jī)制等方面取得積極進(jìn)展和成效。

2020年以來，中央一號(hào)文件連續(xù)4年對(duì)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提出要求。各級(jí)黨委政府和相關(guān)部門對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)的認(rèn)識(shí)程度逐步統(tǒng)一，重視程度和工作力度明顯加強(qiáng)。

2023年年初，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳先后印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》，提出加快構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體。

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是推進(jìn)健康中國(guó)和分級(jí)診療制度建設(shè)的有力抓手，也是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，根本的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)是要讓人民群眾獲得更高質(zhì)量、更加便捷、更為經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此次《指導(dǎo)意見》的印發(fā)，標(biāo)志著緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)由試點(diǎn)階段進(jìn)入全面推進(jìn)階段，為各地規(guī)范穩(wěn)健開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供了遵循和指南。

問：《指導(dǎo)意見》的框架內(nèi)容和特點(diǎn)有哪些？

答：《指導(dǎo)意見》堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)與地方實(shí)踐相結(jié)合，將地方好經(jīng)驗(yàn)、好做法上升為政策措施；堅(jiān)持因地制宜和穩(wěn)中求進(jìn)，不搞“一刀切”，為地方進(jìn)一步細(xì)化完善措施留有余地；堅(jiān)持系統(tǒng)觀念和目標(biāo)導(dǎo)向、問題導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體和城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)，著力解決各地試點(diǎn)過程中遇到的難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題。

《指導(dǎo)意見》提出了緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的內(nèi)涵和重點(diǎn)，即圍繞“縣級(jí)強(qiáng)、鄉(xiāng)級(jí)活、村級(jí)穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”目標(biāo)，通過系統(tǒng)重塑醫(yī)療衛(wèi)生體系和整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動(dòng)人員、技術(shù)、服務(wù)、管理“四個(gè)下沉”，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)，為健康中國(guó)建設(shè)和鄉(xiāng)村振興提供有力保障。

《指導(dǎo)意見》從5個(gè)方面提出20條重點(diǎn)任務(wù)，對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的外部管理、內(nèi)部運(yùn)行、支持政策等方面作出明確規(guī)定，內(nèi)容豐富全面，堅(jiān)持守正創(chuàng)新。《指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)了縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策導(dǎo)向，就是“強(qiáng)縣域、強(qiáng)基層”，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)一般疾病在市縣解決、日常疾病在基層解決；明確了工作路徑，就是建設(shè)責(zé)任、管理、服務(wù)、利益“四個(gè)共同體”，增強(qiáng)縣域醫(yī)共體建設(shè)的內(nèi)生動(dòng)力和可持續(xù)性；提出了發(fā)展要求，就是“緊密型、同質(zhì)化、控費(fèi)用、促分工、保健康”，確?？h域醫(yī)共體建設(shè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

《指導(dǎo)意見》提出了緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的具體目標(biāo)，即到2024年6月底前，以省為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)；到2025年底，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)取得明顯進(jìn)展，力爭(zhēng)全國(guó)90%以上的縣（市）基本建成布局合理、人財(cái)物統(tǒng)一管理、權(quán)責(zé)清晰、運(yùn)行高效、分工協(xié)作、服務(wù)連續(xù)、信息共享的緊密型縣域醫(yī)共體；到2027年，緊密型縣域醫(yī)共體基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

問：如何理解《指導(dǎo)意見》提出的要科學(xué)構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體？

答：在總結(jié)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，《指導(dǎo)意見》提出，根據(jù)地理位置、服務(wù)人口、現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局等，組建由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，其他若干家縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的緊密型縣域醫(yī)共體。組建數(shù)量不搞“一刀切”，可由地方結(jié)合實(shí)際確定，給地方留出了較大的自主空間?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院一般為二級(jí)及以上非營(yíng)利性綜合醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院。根據(jù)自愿原則，以業(yè)務(wù)同質(zhì)化管理和加強(qiáng)鄉(xiāng)村服務(wù)為重點(diǎn)，鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)力量辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入縣域醫(yī)共體。

既需要地方黨委政府領(lǐng)導(dǎo)和支持，也需要部門協(xié)調(diào)和配合

問：在《指導(dǎo)意見》推進(jìn)過程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些環(huán)節(jié)？

答：緊密型縣域醫(yī)共體是對(duì)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的系統(tǒng)重塑，是對(duì)衛(wèi)生健康治理體系的創(chuàng)新，既需要地方黨委政府的領(lǐng)導(dǎo)和支持，也需要部門之間的協(xié)調(diào)和密切配合。開展縣域醫(yī)共體建設(shè)，有幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)需要引起重視。

一要堅(jiān)持黨政領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。要健全管理體制，建立縣級(jí)黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、多部門參與的推進(jìn)機(jī)制，更好地統(tǒng)籌謀劃、一體推進(jìn)。要明確任務(wù)目標(biāo)，落實(shí)省級(jí)推動(dòng)、市級(jí)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、縣級(jí)具體實(shí)施、縣域醫(yī)共體具體執(zhí)行的責(zé)任分工。

二要加強(qiáng)部門協(xié)同，轉(zhuǎn)變治理方式。要從以治療為中心轉(zhuǎn)向以健康管理為中心，從關(guān)注單個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)展轉(zhuǎn)向關(guān)注縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系整體發(fā)展，從衛(wèi)生健康行政部門行業(yè)管理轉(zhuǎn)向多系統(tǒng)、多部門綜合治理。

三要優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)質(zhì)效。要加強(qiáng)城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)，開展幫扶的城市公立三級(jí)醫(yī)院對(duì)縣域醫(yī)共體要至少派出3名以上專家，在醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理、管理等方面給予常年駐守指導(dǎo)。要健全以縣帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村工作機(jī)制，不僅要提升牽頭醫(yī)院服務(wù)能力，還要推動(dòng)其面向鄉(xiāng)村開展巡診、派駐服務(wù)，提升基層防病治病和健康管理能力。

四要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，引導(dǎo)良性發(fā)展。要堅(jiān)持“強(qiáng)縣域、強(qiáng)基層”目標(biāo)導(dǎo)向，按照“緊密型、同質(zhì)化、控費(fèi)用、促分工、保健康”的發(fā)展要求，突出鄉(xiāng)村診療量占比持續(xù)提升等結(jié)果導(dǎo)向，持續(xù)開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，確保縣域醫(yī)共體建設(shè)能夠穩(wěn)健發(fā)展。

縣域是國(guó)家治理體系的基礎(chǔ)，每個(gè)縣的醫(yī)共體做實(shí)、建好了，基層網(wǎng)底就能夠更加牢固，健康中國(guó)也就有了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)也就有了更好的健康保障。

問：《指導(dǎo)意見》對(duì)于加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)和醫(yī)防協(xié)同提出哪些具體要求？

答：《指導(dǎo)意見》對(duì)于加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)共體上下聯(lián)動(dòng)和醫(yī)防協(xié)同等工作，作出了詳細(xì)規(guī)定。

在城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)方面，《指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)，深化城市支援農(nóng)村工作，二三級(jí)醫(yī)院通過專家派駐、?？乒步?、臨床帶教、遠(yuǎn)程協(xié)同、科研和項(xiàng)目協(xié)作等方式，提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力和管理水平。

在以縣帶鄉(xiāng)方面，《指導(dǎo)意見》提出，縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院向基層常年派駐臨床、管理人才，幫助解決基層問題，面向鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療。促進(jìn)人員合理流動(dòng)，優(yōu)先保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人需要，確保每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）至少有1名牽頭醫(yī)院主治醫(yī)師以上職稱人員常年服務(wù)。

在以鄉(xiāng)帶村方面，《指導(dǎo)意見》提出，將符合條件的公辦村衛(wèi)生室逐步轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸舉辦的村級(jí)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，實(shí)行行政、人員、業(yè)務(wù)、藥品、財(cái)務(wù)、績(jī)效等統(tǒng)一管理。對(duì)其他性質(zhì)的村衛(wèi)生室，繼續(xù)深化鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理。

在醫(yī)防協(xié)同方面，《指導(dǎo)意見》提出，建立健全專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)縣域醫(yī)共體開展技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，下派人員到基層服務(wù)，以及加強(qiáng)醫(yī)防協(xié)同和資源信息共享等工作機(jī)制。探索專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與縣域醫(yī)共體管理和服務(wù)。

問：如何推動(dòng)行政部門和緊密型縣域醫(yī)共體形成改革合力？

答：明確行政部門和緊密型縣域醫(yī)共體的權(quán)責(zé)，更好發(fā)揮各方合力，對(duì)于建好縣域醫(yī)共體至關(guān)重要。

對(duì)于行政部門來說，一要壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。要建立縣域醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)機(jī)制，明確各單位各部門責(zé)任，協(xié)調(diào)推動(dòng)縣域醫(yī)共體規(guī)劃建設(shè)、投入保障、人事安排、績(jī)效考核、運(yùn)行監(jiān)督等重大事項(xiàng)。其中，縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要切實(shí)發(fā)揮好牽頭協(xié)調(diào)作用，定期組織開展對(duì)縣域醫(yī)共體的考核評(píng)價(jià)，強(qiáng)化對(duì)縣域醫(yī)共體的整體監(jiān)管。二要完善支持政策。要落實(shí)政府投入保障責(zé)任，中央財(cái)政通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物制度補(bǔ)助資金等對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和機(jī)構(gòu)予以支持。中央預(yù)算內(nèi)投資對(duì)縣域醫(yī)共體內(nèi)符合條件的項(xiàng)目要加大支持力度。地方政府新增財(cái)政衛(wèi)生健康支出要向縣域醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。三要優(yōu)化人事編制和薪酬管理。要實(shí)行“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”，落實(shí)好“兩個(gè)允許”要求，同時(shí)賦予縣域醫(yī)共體在編制使用、人員招聘、職稱評(píng)定等方面更多的自主權(quán)。四要加強(qiáng)醫(yī)保支付政策和價(jià)格政策的支持和協(xié)同。

對(duì)于縣域醫(yī)共體來說，一要提高管理水平。要在堅(jiān)持為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能定位的基礎(chǔ)上，完善內(nèi)部決策機(jī)制，優(yōu)化資源配置，更好地體現(xiàn)共建共治共享。要以推動(dòng)人員、技術(shù)、服務(wù)、管理四個(gè)下沉為核心，實(shí)行人財(cái)物和行政業(yè)務(wù)等方面的統(tǒng)一管理，同時(shí)優(yōu)化績(jī)效分配制度，更好地調(diào)動(dòng)成員單位和醫(yī)務(wù)人員的積極性。二要提高服務(wù)能力。對(duì)外，要加強(qiáng)和城市醫(yī)院的合作，提升重點(diǎn)疾病治療、重大疫情應(yīng)對(duì)、醫(yī)療應(yīng)急處置、婦幼衛(wèi)生以及中醫(yī)藥服務(wù)等各方面的能力和水平。對(duì)內(nèi)，要積極拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，創(chuàng)新醫(yī)防融合服務(wù)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，推動(dòng)基層檢查、上級(jí)診斷、結(jié)果互認(rèn)，更好地方便群眾；要推動(dòng)牽頭醫(yī)院向基層常年派駐臨床、管理人才，幫助解決基層問題。

希望通過兩方面的共同努力、同向發(fā)力，更好地促進(jìn)縣域醫(yī)共體良性運(yùn)行，讓老百姓能夠真正從中獲益。

問：《指導(dǎo)意見》對(duì)醫(yī)保支持緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提出哪些具體舉措？

答：完善醫(yī)保支付政策。《指導(dǎo)意見》明確，對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保基金總額付費(fèi)，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)保報(bào)銷比例、基層就診率、縣域內(nèi)基金支出比例、縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹫急鹊确矫娴目己?，完善結(jié)余留用機(jī)制，結(jié)余資金作為縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入，健全合理超支分擔(dān)機(jī)制。對(duì)適宜基層開展的部分病種，逐步探索不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病同付。繼續(xù)對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別化支付政策，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線。

加強(qiáng)醫(yī)療保障政策協(xié)同?！吨笇?dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)，各地動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，要統(tǒng)籌支持鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。落實(shí)一般診療費(fèi)政策，有條件的地方可以調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)。醫(yī)保報(bào)銷目錄中增設(shè)農(nóng)村地區(qū)適宜衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)性收入占比。對(duì)于換藥、注射、輸液、采血等均質(zhì)化程度高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可以明確具體范圍，逐步實(shí)施縣域同城同價(jià)。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程會(huì)診等醫(yī)療服務(wù)向基層延伸。

問：各地如何落實(shí)好《指導(dǎo)意見》提出的任務(wù)要求？

答：加強(qiáng)組織推動(dòng)。各地建立健全工作機(jī)制，結(jié)合實(shí)際制定時(shí)間表、路線圖，制訂相關(guān)配套文件或?qū)嵤┘?xì)則。衛(wèi)生健康行政部門發(fā)揮牽頭協(xié)調(diào)作用，相關(guān)部門密切配合。

強(qiáng)化監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。突出鄉(xiāng)村診療量占比持續(xù)提升結(jié)果導(dǎo)向，健全縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，開展年度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析和共享。

加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。深入總結(jié)推廣緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)做法，宣傳進(jìn)展成效和先進(jìn)典型。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，調(diào)動(dòng)各方積極性和主動(dòng)性，為縣域醫(yī)共體建設(shè)營(yíng)造良好環(huán)境和氛圍。