德州寧津：以智慧醫(yī)保建設(shè)賦能 推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效

智慧醫(yī)保是提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的重要著力點。自2021年起，寧津縣醫(yī)療保障局成功上線國家醫(yī)療保障信息平臺，統(tǒng)一了醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，夯實了智慧醫(yī)保建設(shè)的物質(zhì)基礎(chǔ)，實現(xiàn)了醫(yī)保信息的標(biāo)準(zhǔn)化。在經(jīng)辦、管理、監(jiān)管、公共服務(wù)等多個方面，充分利用大數(shù)據(jù)及信息化系統(tǒng)，擴展并充實智慧醫(yī)保內(nèi)容，提高了醫(yī)保制度的運行效率，極大提升了參保群眾醫(yī)療保障的可及性和便捷性。

經(jīng)辦服務(wù)實現(xiàn)數(shù)字化。積極推進醫(yī)保服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“跨區(qū)域通辦”，變“群眾跑腿”為“數(shù)據(jù)跑路”，提升醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率。借助微信、支付寶“德州醫(yī)?！毙〕绦颉ⅰ棒斸t(yī)?！毙〕绦?、德州市醫(yī)療保障服務(wù)中心網(wǎng)上辦事大廳、國家醫(yī)保APP等平臺，實現(xiàn)了醫(yī)保辦理參保繳費、個人賬戶查詢、異地就醫(yī)備案等多項業(yè)務(wù)線上辦理，全面提升線上經(jīng)辦服務(wù)效能，大限度地拓寬群眾醫(yī)保信息查詢及醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理渠道。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍由住院擴大至門診慢特病和普通門診，職工醫(yī)保個人賬戶打破區(qū)域使用壁壘，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率持續(xù)提高，不斷減輕群眾就醫(yī)墊資壓力。

待遇支付實現(xiàn)信息化。優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實現(xiàn)“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。依托醫(yī)療保障信息化建設(shè)，在二級綜合醫(yī)院積極推廣床旁結(jié)算、診間結(jié)算服務(wù)模式，將住院患者的出院辦理由“窗口服務(wù)”前移至“病區(qū)服務(wù)”，不斷提升醫(yī)保結(jié)算管理的精細度、便捷度。依托“山東省醫(yī)療保障信息平臺”通過財務(wù)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦等子系統(tǒng)進行接口交互，實現(xiàn)醫(yī)保費用從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的經(jīng)辦受理、費用審核到財務(wù)系統(tǒng)中的款項撥付、憑證生成等各個工作環(huán)節(jié)暢通對接，實現(xiàn)業(yè)務(wù)信息與財務(wù)信息的深度融合，進一步規(guī)范醫(yī)保財務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門之間銜接，數(shù)據(jù)傳遞更及時、準(zhǔn)確。

就醫(yī)購藥實現(xiàn)便捷化。以醫(yī)保電子憑證應(yīng)用為主抓手，不斷拓展醫(yī)保電子憑證使用范圍，2023年對寧津縣人民醫(yī)院、寧津縣中醫(yī)院、寧津縣婦幼保健院3家二級醫(yī)療機構(gòu)診療HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進行升級改造，支持醫(yī)保電子憑證全流程就醫(yī)服務(wù)，寧津縣133家定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶掃碼結(jié)算，3家定點零售藥店開通“雙通道”購藥結(jié)算試點，支持醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)，有效破解群眾就醫(yī)不夠便利問題。以寧津縣人民醫(yī)院為試點，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與個人信用積分“明德分”緊密銜接，積極推廣先看病后付費“舒心就醫(yī)”服務(wù)模式，患者平均就診時間由3.5小時縮短至45分鐘，打通了服務(wù)群眾“后一公里”。

基金監(jiān)管實現(xiàn)智能化。充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”，形成醫(yī)保稽查稽核工作新機制，在定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員的醫(yī)保政策執(zhí)行、經(jīng)辦服務(wù)等方面，提供監(jiān)管數(shù)據(jù)支持。目前，寧津縣域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)院、零售藥店已全部完成信息化接口改造。依據(jù)基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄等政策規(guī)定，強化重點信息監(jiān)控，數(shù)據(jù)分析研判，對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)療保險報銷費用進行智能審核，精監(jiān)管、高效監(jiān)管，實現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)管的有機結(jié)合，逐步構(gòu)建起全方位、多層次、立體化的智能監(jiān)控體系，織密織牢基金安全防控網(wǎng)絡(luò)，讓醫(yī)保基金使用更加安全高效，切實守護好人民群眾的“救命錢”。

信息管理實現(xiàn)規(guī)范化。全面深化醫(yī)保信息平臺應(yīng)用，充分利用醫(yī)保信息平臺各業(yè)務(wù)子系統(tǒng)現(xiàn)有功能，開展業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、參保查詢、大數(shù)據(jù)分析等各項醫(yī)保線上工作。不斷完善運維管理體系，設(shè)置醫(yī)療保障信息化建設(shè)專人專崗，按需進行權(quán)限分配，嚴格按照醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)維護流程，按時做好編碼信息采集、上報、審核等工作，確保編碼全量完整維護、及時入庫、動態(tài)調(diào)整、同步更新，全面實現(xiàn)寧津縣域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)貫標(biāo)、編碼工作完成數(shù)據(jù)上傳，有效解決醫(yī)療服務(wù)的“信息孤島”問題，提升醫(yī)療機構(gòu)的信息化水平，推進智慧醫(yī)院建設(shè)，有效推動醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理。