公立醫(yī)院成本管理要從“被動削減”轉(zhuǎn)變?yōu)?“主動管控”

新的一年已經(jīng)拉開序幕，我了解到去年一年很多醫(yī)院的運營情況都不是特別理想，隨著醫(yī)改不斷深化，加上當(dāng)前經(jīng)濟下行壓力增加，醫(yī)院運營成本管理能力決定著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，成本管理顯得至關(guān)重要，我在《構(gòu)建以價值醫(yī)療為核心的績效分配體系》中提到，我們醫(yī)院的績效分配體系分成了三個部分：科室綜合價值、工作量價值、成本管控價值。其中，成本管控就是引導(dǎo)全體員工通過管理活動提高工作效率從而有效減少浪費，實現(xiàn)以同樣或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果的大化。

醫(yī)院成本管理目的是提供性價比更高的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院和患者的“雙贏”。在選擇成本管理方法時，必須滿足患者滿意度上升和員工滿意度上升。因此，成本管理不應(yīng)一味的以支出減少為目標(biāo)，而是要加強對不合理、不必要的行為的控制和規(guī)范，通過制度約束大家養(yǎng)成主動控制成本的習(xí)慣和行為。如何實現(xiàn)“被動削減”到“主動管控”的轉(zhuǎn)變？我們醫(yī)院在進行成本管理的探索中，總結(jié)出了四點經(jīng)驗：一是堅持成本的問題導(dǎo)向；二是加強成本的分類管理；三是關(guān)注成本的相對可控；四是實行成本的考核獎懲。

一、成本管理要堅持問題導(dǎo)向

我把醫(yī)院的管理“成本”分為兩類，一是直接發(fā)生的成本，也是大家常規(guī)認(rèn)知的藥、耗、水電氣熱、設(shè)備折舊等；二是間接影響的成本，主要是由于管理不善帶來的間接成本影響直接成本的浪費，包括：各類等待、無效的會議、復(fù)雜的申請審批流程、人浮于事等等。這個成本發(fā)生的過程不容易直接發(fā)現(xiàn)，更不容易及時識別出什么是成本的浪費，馬克·格雷班（Mark Gradan）在《精益醫(yī)院》一書中提出“如何準(zhǔn)確的識別浪費？”他在書中給出的答案是“親自去看看”。也是我一直喜歡遵守的管理原則，“三現(xiàn)”原則，去現(xiàn)場實地查看，了解現(xiàn)實情況。坐在辦公室，永遠(yuǎn)不會了解真相，有效的方法就是親自去看看，過去一年，我要求財務(wù)管理部開展普遍性的成本調(diào)研，對直接成本過高的科室、成本結(jié)構(gòu)不合理的科室重點調(diào)研。例如，在對麻醉手術(shù)部的調(diào)研過程中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)科室消毒包的成本過高，我們現(xiàn)場查看后找到了答案，原因在于同一臺手術(shù)所需使用的消毒物品往往分布在多個不同的包，“用得不多但拆得多”的現(xiàn)象頻出，導(dǎo)致消毒成本高；在對外科等科室的調(diào)研過程中，發(fā)現(xiàn)科室成本過高的原因在于患者數(shù)量不夠，醫(yī)護人員的工作量不飽和，成本是固定的，還有很多類似的其他管理問題，發(fā)現(xiàn)這些問題之后，我們逐一組織相關(guān)科室，召開專題會落實解決問題，針對消毒包的問題，要求有關(guān)部門結(jié)合具體手術(shù)、具體病種情況分門別類制定消毒包后，維護到醫(yī)院的物流管理流程中；針對科室工作量不飽和的現(xiàn)象，一是要求事業(yè)發(fā)展部協(xié)助宣傳推廣特色技術(shù)，宣傳我們的中醫(yī)功效，讓更多百姓了解中醫(yī)的積極作用，也督促各臨床科室合理運用中醫(yī)技術(shù)解決病人的問題，還要考慮怎么樣減輕病人負(fù)擔(dān)，如何節(jié)約醫(yī)保資金的使用，雖然看起來醫(yī)院的總收入會有所下降，但是實實在在提升了老百姓的就醫(yī)體驗感，贏得了人民群眾的信賴，從長遠(yuǎn)來看，降低了醫(yī)院的市場拓展成本，因為金杯銀杯，不如群眾的口碑，口口相傳就是好的宣傳，病人量大了，人均成本就自然而然降低了。

二、加強成本的分類管理

在成本的管理過程當(dāng)中，一定要讓全體員工關(guān)注到“成本”的概念，也就是成本核算，我們醫(yī)院在推行績效管理方案改革時就開展了成本核算工作，剛開始進行成本核算時，月度與月度之間的成本波動特別大，大家的反對聲音非常強烈，面對問題解決問題，我們開始分析波動的原因，有些問題慢慢浮出水面，有些科室領(lǐng)用物品沒有及時出庫、甚至沒有及時入帳，集中在一個月支出，導(dǎo)致入不敷出，導(dǎo)致收支結(jié)余是負(fù)數(shù)，這些科室管理不善，但是他們的算法很精，這些科室可能會把一年的物品一次性領(lǐng)完，一個月一次性分?jǐn)偼?，他們算盤打得非常清楚，他們寧愿犧牲一個月的獎金不要，也要把其他月份的成本攤薄，去爭取較高的獎金。因此，我們加強了成本的分類管理，如：關(guān)于每月成本，我們引進建設(shè)了院內(nèi)智能化物流管理系統(tǒng)，實行耗材的及時管理，實現(xiàn)了耗材的零庫存；關(guān)于采購成本，我們管理好設(shè)備、軟件、藥品、耗材的采購價格；關(guān)于醫(yī)療成本，比如藥品、耗材、水電的消耗量，對于設(shè)備，我們盡可能做好保養(yǎng)，時時刻刻保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，延長設(shè)備的使用壽命，降低設(shè)備維保成本等；關(guān)于人力成本，我們會開展核崗定編，盡量減少人員浪費，清退分流多余的人員等；關(guān)于時間成本，我們想方設(shè)法提升效率，對麻醉手術(shù)部重點抓9點的準(zhǔn)時切皮率，原來忙亂的手術(shù)室現(xiàn)在井然有序，白天能夠完成的手術(shù)也不再需要加班加點，加班費降低了，手術(shù)室人員也顯得輕松了許多。當(dāng)然，這些成本之間是相互關(guān)聯(lián)的，如采購成本會影響到醫(yī)療成本，要注意采購和醫(yī)療成本的因果關(guān)系。比如，我們醫(yī)院以前在一些大型設(shè)備和軟件的采購上，招標(biāo)價表面看起來比較低的，但是實際上總的成本并不低，因為我們的價格當(dāng)中沒有包括維保費用或者維保時間過短，許多大型設(shè)備后期的維修、維護成本過高，甚至出現(xiàn)頻繁的維修，導(dǎo)致后期維保成本過高。這是一個問題，另外一個更大的問題是我們有些臨床科室主任出差在外參加一個什么研討會、論壇，經(jīng)常被商家?guī)?，回來就告訴我們，什么設(shè)備好，什么設(shè)備可以買，可以帶來什么樣的價值等等，實際上調(diào)研不充分，設(shè)備買回來了，但是使用率很低，開機時間很短，導(dǎo)致設(shè)備閑置成本提高，這是很多醫(yī)院沉痛的教訓(xùn)。所以，我們現(xiàn)在采購設(shè)備的時候并不會將表面價格低的作為首，而是從長遠(yuǎn)評估選擇性價比好的產(chǎn)品。

三、關(guān)注成本的相對可控

按是否可控，成本可以分為可控成本和不可控成本?？煽爻杀臼侵缚梢酝ㄟ^采取一定的方法與手段使其按期望狀態(tài)控制的成本，是醫(yī)院成本管理的重點。如何加強對可控成本的管理？首先要準(zhǔn)確認(rèn)識可控成本，不同層級不同科室，其可控成本的范圍并不一致。例如，對醫(yī)院整體來說，成本都是可控的，到具體科室，可控成本的范圍則更?。徊少彶块T可以控制采購價格的高低，科室只能控制消耗量，我們經(jīng)常會去現(xiàn)場觀察怎么樣去控制可控成本？我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在給病人換藥的時候，紗布的多少、棉簽的使用沒有限制，許多不收費耗材使用非常隨意，造成了大量的浪費。我們發(fā)現(xiàn)許多辦公室一邊開著窗戶一邊在吹空調(diào)，下半夜病房的空氣熱泵還在運轉(zhuǎn)，等等浪費無處不在。我們總結(jié)分析，逐一建章立制，對換藥的時候到底要用幾塊紗布、幾根棉簽做了明確的規(guī)定，對辦公室用電也做了限制，下半夜關(guān)掉病房的空氣熱泵，特別是制定病種臨床路徑的時候，在確保臨床療效的同時我們做了多個方案，包括檢查、治療、用藥等，取得了明確的效果。對于不可控的成本，我們不做限制，盡可能滿足他們的需要。

四、實行成本的考核獎勵

患者滿意度和員工滿意度是醫(yī)院進行成本管理的前提?；颊邼M意度要求醫(yī)院在成本管理的過程中更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)效果，員工滿意度要求成本管理不以降低職工薪酬待遇為前提。如果要確保兩個滿意度都要提升不降低，我們將成本管理納入考核，而且做到獎懲分明。如果醫(yī)院在成本考核的環(huán)節(jié)“只懲不獎”，只對考核結(jié)果不達(dá)標(biāo)的科室進行績效懲罰，對達(dá)標(biāo)的科室卻沒有任何獎勵，那么員工的積極性就會大大降低，成本管理就沒有任何意義了。成本管理要“取之于民，用之于民”，提高員工的積極性，變被動為主動。我要求成本考核一定要有罰也有獎，例如，科室在某一月份成本考核不達(dá)標(biāo)，扣減了科室績效，但如果從季度上來說，趨勢向好了，也會給予科室一定的獎勵?？蹨p的績效通過“進步獎”的形式回到科室、回到員工，引導(dǎo)員工自發(fā)的改進行為。

另一方面，成本考核的獎勵還體現(xiàn)在產(chǎn)出效果上，根據(jù)成本的類別選擇不同的考核方式。例如，科室為了提高員工的醫(yī)療服務(wù)能力而發(fā)生的培訓(xùn)費、進修費用等支出，這類支出是為了促進員工的學(xué)習(xí)成長，更好地提供醫(yī)療服務(wù)。對這類學(xué)習(xí)成長類的支出，我們醫(yī)院采取的是“成本全部計入，根據(jù)學(xué)習(xí)成果給予獎勵”的方式。即在成本核算的階段按“誰受益、誰負(fù)擔(dān)”計入科室，再根據(jù)學(xué)習(xí)成果給予一定的獎勵。

公立醫(yī)院在進行成本管理的過程中，需要更多的思考資源投入和患者就醫(yī)體驗的關(guān)系、管理方式和員工積極性的關(guān)系，堅持問題導(dǎo)向，實現(xiàn)被動要求到主動參與管控的改變。