醫(yī)保支付方式改革，將迎來(lái)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)

作為深化醫(yī)改的重要任務(wù)，醫(yī)保支付方式改革的腳步正在加快。

多年探索，《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》已然明確DRG/DIP（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)）支付方式改革推進(jìn)的時(shí)間表——從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。

北京大學(xué)教授吳明表示：“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”的目標(biāo)下，明年將是醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)。

談及推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革時(shí)，吳明表示，醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)保管理和公立醫(yī)院管理都提出了更高要求，應(yīng)給與正確引導(dǎo)和指導(dǎo)，避免走入管理簡(jiǎn)單化誤區(qū)，影響改革目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)保支付方式改革，保質(zhì)量前提下建立控成本機(jī)制

問(wèn)：

如何看待市場(chǎng)上所說(shuō)的醫(yī)?！翱刭M(fèi)”，合理使用醫(yī)保資金有哪些舉措？

吳明：

醫(yī)?！翱刭M(fèi)”這個(gè)提法并不準(zhǔn)確、也不太科學(xué)，應(yīng)該是通過(guò)控制不合理醫(yī)療支出提高醫(yī)保基金的支出效率。主要方式就是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，即從過(guò)去按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，變?yōu)樽≡喊碊RG/DIP支付、醫(yī)聯(lián)體按照人頭付費(fèi)等的預(yù)付制。這可以從根本上改變公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，從過(guò)去做大規(guī)模、做大服務(wù)量和做大收入獲利的運(yùn)行機(jī)制，變?yōu)楸ＷC質(zhì)量前提控成本獲利的運(yùn)行機(jī)制，不僅規(guī)范了服務(wù)提供行為，為參保人提供改善健康適宜的服務(wù)，還可以引導(dǎo)和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的合理配置。

目前持續(xù)推進(jìn)的藥品耗材集采，降低了醫(yī)院藥品耗材的采購(gòu)價(jià)格，為支付方式改革實(shí)現(xiàn)控制不合理成本的目標(biāo)創(chuàng)造了條件，并因消除了“回扣”的負(fù)向激勵(lì)，有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供行為，因大多數(shù)地區(qū)尚未推進(jìn)門(mén)診支付方式改革，也有利于控制門(mén)診費(fèi)用。另一方面，減少了不合理的醫(yī)?；鹬С?，騰出了醫(yī)保資金空間，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整創(chuàng)造了條件。

今年開(kāi)始，醫(yī)保支付方式改革向全國(guó)全面推進(jìn)，明年是醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，重點(diǎn)是如何保證醫(yī)保支付方式改革于2025年基本覆蓋并落實(shí)到位。

問(wèn)：

我國(guó)已明確，2025年DRG/DIP支付占院內(nèi)住院費(fèi)用的比重達(dá)到70%的水平，醫(yī)保支付方式改革的根本目的是什么，目前遇到哪些階段性困難？

吳明：

如前所述，醫(yī)保支付方式改革的目的就是改變既往公立醫(yī)院做大規(guī)模、做大服務(wù)量、做大收入的運(yùn)行機(jī)制，而且存在過(guò)度醫(yī)療和提供不必要醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題，要建立起在保證質(zhì)量前提下控成本的機(jī)制，規(guī)范服務(wù)提供行為。

在DRG/DIP實(shí)施過(guò)程中，階段性地遇到一些挑戰(zhàn)。

一是技術(shù)性問(wèn)題，目前醫(yī)院的病案首頁(yè)質(zhì)量、診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、編碼水平等都存在不少問(wèn)題，影響到分組和入組，也會(huì)影響支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和實(shí)際支付。

二是目前不掌握公立醫(yī)院的病種組（合理）成本，只能按照醫(yī)療費(fèi)用分組和確定支付標(biāo)準(zhǔn)，但因價(jià)格偏離成本、比價(jià)關(guān)系不合理并帶來(lái)服務(wù)提供行為的不合理、醫(yī)療資源配置不合理而直接和間接影響到醫(yī)療費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)的合理性，會(huì)對(duì)合理分組以及支付標(biāo)準(zhǔn)確定和調(diào)整產(chǎn)生影響。這需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間逐步調(diào)整。

三是支付方式改革在規(guī)范提供行為、控成本方面取得了成效，但也產(chǎn)生了一些新的行為變化問(wèn)題，如服務(wù)提供不足、成本轉(zhuǎn)移、消極增加收入、消極控制成本等。需要進(jìn)一步完善支付規(guī)則和加大監(jiān)管力度。

另外，醫(yī)保支付方式改革，一方面對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理能力提出了新的、更高的要求，另一方面也在考驗(yàn)醫(yī)保管理的能力。很多醫(yī)院甚至對(duì)盈虧、成本概念不明確，不清楚如何測(cè)算成本、如何分析不合理成本、如何開(kāi)展精細(xì)化管理，公立醫(yī)院的基礎(chǔ)管理能力和適應(yīng)改革的能力均有待提高。部分地區(qū)的地方醫(yī)保部門(mén)也需要在完善支付規(guī)則的前提下，加大對(duì)公立醫(yī)院的引導(dǎo)和指導(dǎo)，促使其規(guī)范地增加收入和控制成本。

問(wèn)：

隨著DRG/DIP支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)院科室的新要求與患者得到良好醫(yī)療服務(wù)之間如何平衡？

吳明：

支付方式改革是控制不合理的費(fèi)用，不會(huì)對(duì)服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響，即使在有資源約束的情況下，應(yīng)該提供改善患者健康適宜的服務(wù)。對(duì)于科室和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，重要的是規(guī)范地提供服務(wù)，既控制了不合理的成本，也保證了服務(wù)質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，應(yīng)戰(zhàn)略性地把控醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提升服務(wù)質(zhì)量的成本增加與控制不合理成本的關(guān)系。

醫(yī)院應(yīng)算大賬，醫(yī)生收入不應(yīng)與病種盈虧掛鉤

問(wèn)：

公立醫(yī)院是推進(jìn)醫(yī)保支付改革的端口，這對(duì)公立醫(yī)院綜合能力提出哪些要求？有醫(yī)院直接將病種的盈虧與醫(yī)生收入掛鉤，你怎么看？

吳明：

首先要理解政策，在理解政策的基礎(chǔ)上，對(duì)自身做出調(diào)整，考慮如何將政策合規(guī)落地，要從戰(zhàn)略角度考慮如何在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、提升服務(wù)質(zhì)量的成本增加與控制不合理成本之間做出平衡。同時(shí)，要將改革的激勵(lì)傳導(dǎo)到科室和醫(yī)務(wù)人員端，調(diào)動(dòng)科室和醫(yī)生的積極性。

從管理角度來(lái)看，醫(yī)院首先應(yīng)該算大賬，從醫(yī)院角度戰(zhàn)略性把握盈虧。目前有一些醫(yī)院在操作上將病種的盈虧與科室和醫(yī)生的收入直接掛鉤，這實(shí)際上是管理簡(jiǎn)單化。

醫(yī)院應(yīng)該與科室、醫(yī)生一起分析哪些是不規(guī)范、不合理的醫(yī)療服務(wù)和成本，指引和指導(dǎo)科室和醫(yī)生進(jìn)行控制和調(diào)整。直接將病種“盈虧”與收入掛鉤的做法，容易形成短視、消極的醫(yī)療行為，如簡(jiǎn)單地選擇不提供部分醫(yī)療服務(wù)，以防止超支，這有悖于改革目標(biāo)，甚至可能影響到服務(wù)質(zhì)量。

問(wèn)：

今年醫(yī)生群體收入問(wèn)題曾引發(fā)討論，有觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)生群體收入低，難以留住人才，有觀點(diǎn)則認(rèn)為醫(yī)生群體收入已經(jīng)很高。如何全面、理性看待醫(yī)生收入問(wèn)題？

吳明：

醫(yī)生薪酬是高還是低，需要進(jìn)行全面、系統(tǒng)的研究，包括考慮醫(yī)生的培養(yǎng)成本、我國(guó)事業(yè)單位人員收入水平、醫(yī)生工作的性質(zhì)、工作時(shí)間和強(qiáng)度、對(duì)技術(shù)的高要求、醫(yī)生群體的付出和面臨的風(fēng)險(xiǎn)等。醫(yī)生收入是否應(yīng)該較高，一方面要統(tǒng)籌考慮上述因素，另一方面，也要看薪酬水平是否能夠吸引優(yōu)人才進(jìn)入醫(yī)生隊(duì)伍。這些都需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。