慢性淋巴細胞白血病靶向及化療免疫藥物耐藥相關分子指標

慢性淋巴細胞白血?。?/span>CLL）是成人常見的白血病。在通路抑制劑問世之前，化療免疫療法（CIT）是CLL常見的治療方案，在通路抑制劑可及性有限的地區(qū)仍廣泛應用。CIT難治性的幾種生物標志物已受到關注，包括免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGHV）基因的未突變狀態(tài)，以及TP53、BIRC3和NOTCH1變異。為了克服CIT耐藥，靶向通路抑制劑已成為CLL的標準治療，布魯頓酪氨酸激酶（BTK）和BCL2抑制劑的使用改變臨床實踐。然而，幾種導致對共價和非共價BTK抑制劑耐藥的獲得性基因變異已被報道，包括BTK（例如C481S和L528W）和PLCG2（例如R665W）點突變。BCL2抑制劑維奈托克（維奈克拉，Venetoclax）耐藥涉及多種機制，包括損害藥物結合的點突變、BCL2相關抗凋亡家族成員的上調(diào)和微環(huán)境改變。免疫檢查點抑制劑和CAR-T細胞用于CLL治療的試驗得到了相互矛盾的結果。研究者確定了免疫治療的潛在難治性生物標志物，包括循環(huán)IL-10和IL-6水平異常，以及CD27+CD45RO?CD8+ T細胞減少。

研究背景

CLL是一種以成熟B細胞克隆性增殖為特征的血液腫瘤。近年來對CLL進行了廣泛研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機制中涉及關鍵基因異常，如11q缺失、13q缺失和12三體。臨床診斷需要外周血淋巴細胞計數(shù)≥5×109/L，以及特定的免疫表型譜，包括CD19、CD5、CD20、CD23和具有κ或λ輕鏈限制性的dim表面免疫球蛋白的克隆性表達。CLL是成人中常見的白血病，在美國每年發(fā)病率為4.6/10萬，其特點是死亡率相對較低，5年相對生存率接近90%。診斷時的中位年齡為~70歲，提示CLL是一種主要發(fā)生于老年人的疾病。

目前CLL的一線治療是基于通路抑制劑聯(lián)合或不聯(lián)合抗CD20單抗。歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）的CLL一線治療指南包括BTK抑制劑（BTKi，即伊布替尼和阿卡替尼）、BCL2i維奈托克聯(lián)用或不聯(lián)用奧妥珠單抗（obinutuzumab），以及PI3Ki艾代拉里斯（idelalisib）聯(lián)用利妥昔單抗，但后者由于感染性毒性而很少使用。NCCN新指南一致建議將BTKi單藥治療（伊布替尼或澤布替尼），或者將阿卡替尼或維奈托克聯(lián)合奧妥珠單抗用于CLL的一線治療。對于復發(fā)/難治性（R/R）CLL，指南根據(jù)對一線治療的應答情況推使用上述通路抑制劑之一，一些創(chuàng)新藥物也在開發(fā)中。雖然異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）是CLL的治方案，5年無進展生存（PFS）率約為40%，但由于移植物抗宿主?。?/span>GVHD）及其并發(fā)癥導致的死亡率較高（約為10%~20%），因此很少使用allo-HSCT。隨著不同治療方案逐漸被用于CLL的治療，幾種難治性生物標志物已被確定（表1）。本文旨在全面概述CLL對現(xiàn)有療法（包括CIT以及通路抑制劑和免疫療法）難治性的生物標志物。

化療免疫療法難治的生物標志物

IGHV突變狀態(tài)：

成熟B細胞表面表達B細胞受體（BCR），是抗原識別和B細胞活化的關鍵成分，由免疫球蛋白（Ig）和信號亞基組成。為了使Ig暴露于外細胞膜上，B細胞必須通過V(D)J重排對可變Ig基因進行基因重組，這一過程確保了BCR庫的高度異質(zhì)性。抗原識別后，初始B細胞移動到淋巴結生發(fā)中心（GCs），在那里發(fā)生IGHV基因的體細胞超突變（SHM），可能增加BCR對識別抗原的親和力。

根據(jù)IGHV基因的突變狀態(tài)，CLL可分為兩個分子亞組：（i）IGHV未突變的CLL（U-CLL，約占所有CLL的40%），反映成熟B細胞未經(jīng)歷過GC反應，以T細胞非依賴的方式成熟；（ii）IGHV突變的CLL（M-CLL，約占所有CLL的60%），反映了成熟B細胞經(jīng)歷了GC反應和SHM過程。值得注意的是，臨床實踐中使用的閾值是患者IGHV序列與胚系核苷酸序列的偏差≥2%，才被認為是M-CLL。未突變的IGHV基因更常見于進展性或R/R CLL，而突變的IGHV基因更常在無癥狀或未接受治療的疾病中檢出。值得注意的是，未突變的IGHV基因見于高達60%的CLL，需要根據(jù)指南進行治療。

除了預后價值之外，IGHV突變狀態(tài)也是一個預測性生物標志物，U-CLL對所有現(xiàn)有CIT方案的應答均低于M-CLL。評估伊布替尼、阿卡替尼和澤布替尼持續(xù)治療的臨床試驗在U-CLL中顯示出良好的療效，與M-CLL達到的療效一致，克服了IGHV突變狀態(tài)導致的治療難治性。

TP53變異：

TP53位于17號染色體短臂（17p），是編碼p53蛋白的抑癌基因。TP53體細胞突變是CLL中常見的基因變異，其次是del(17p)。在新診斷的CLL患者中，有4%~8%的患者存在TP53變異，隨著疾病的進展，TP53變異的發(fā)生率增加，在治療時可達到10-12%，在氟達拉濱難治性患者中達到40%，在發(fā)生RS（Richter綜合征，即CLL進展為侵襲性淋巴瘤）的患者中達到50-60%。因此，TP53變異是預后和預測的生物標志物。CLL8試驗報告，在接受FCR（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺和抗CD20單抗利妥昔單抗）治療的患者中，TP53突變患者的中位PFS為15.4個月，中位OS為49個月，而TP53野生型患者的中位PFS為59個月，中位OS為未達到。在TP53變異的CLL中，BR（苯達莫司汀和利妥昔單抗）和Chl-O（苯丁酸氮芥和抗CD20單抗奧妥珠單抗）方案也出現(xiàn)了類似的不良結果，而基于BTKi的治療取得了的療效，與TP53野生型患者相當。

由于TP53變異對臨床產(chǎn)生了影響，iwCLL指南建議在每一線治療前通過熒光原位雜交（FISH）檢測del(17p)和通過DNA測序檢測TP53突變狀態(tài)。除了這些建議之外，歐洲CLL研究計劃（ ERIC）支持使用NGS進行TP53突變檢測，因為與傳統(tǒng)的Sanger測序相比，這種方法的特點是靈敏度更高。

BIRC3變異：

2-6%的CLL病例存在BIRC3基因突變或缺失。在CLL中，BIRC3的失活突變或缺失會導致構成性NF-κB通路激活，從而向白血病克隆提供促生存信號，如通過上調(diào)幾個抗凋亡基因。

評估CLL患者接受FCR治療療效的一項回顧性研究表明，在BIRC3 變異CLL患者和TP53 變異CLL患者中，中位PFS率相似（分別為2.2年和2.6年），低于BIRC3野生型患者的PFS。此外，在CLL患者中比較維奈托克+奧妥珠單抗一線治療與Chl-O一線治療的CLL14 III期隨機試驗表明，接受Chl-O治療的BIRC3突變患者預后較差，中位PFS為16.8個月。然而，基于伊布替尼和/或維奈托克的療法似乎克服了BIRC3變異帶來的耐藥。

NOTCH1突變：

診斷時，約8%的CLL患者攜帶NOTCH1突變，但在氟達拉濱難治性CLL和RS患者中，這種基因病變的發(fā)生率升高，分別為20.8%和31.1%。此外，NOTCH1突變被認為參與了CLL免疫治療的耐藥。上述CLL8試驗研究了NOTCH1突變對免疫治療的預測價值。值得注意的是，在NOTCH1突變患者中，FC（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺）隊列和FCR隊列的5年PFS率分別為25.8%和26.7%（p=0.974），療效未因加用利妥昔單抗而改善。III期隨機試驗COMPLEMENT 1研究也獲得了類似的結果，比較了苯丁酸氮芥單獨治療與苯丁酸氮芥聯(lián)合抗CD20單抗奧法木單抗（ofatumumab），強調(diào)了NOTCH1突變在預測基于抗CD20單抗的免疫療法難治性方面的作用。

如體外模型所示，NOTCH1介導的耐藥機制似乎與HADC介導的對NOTCH1突變CLL細胞表面CD20暴露的抑制有關。值得注意的是，CLL11試驗表明，Chl-O明顯優(yōu)于單獨使用苯丁酸氮芥，Chl-O組的PFS和OS均較好，且與是否存在NOTCH1突變無關。因此，這些數(shù)據(jù)提示奧妥珠單抗較高的臨床療效可能克服了NOTCH1突變的影響。如RESONATE 3期隨機試驗所示，通路抑制劑是克服NOTCH1介導的對CIT和免疫治療的難治性的可行方案，該試驗中，在接受伊布替尼治療的NOTCH1突變型CLL和野生型CLL之間，未發(fā)現(xiàn)PFS有差異。

BTK抑制劑難治的生物標志物

BCR信號通路在B細胞的發(fā)育和CLL的發(fā)病機制中發(fā)揮著重要作用。在CLL中，BCR通過配體依賴性和非依賴性機制發(fā)揮構成性活性，引起構成性BTK信號激活，從而賦予腫瘤細胞生存和增殖優(yōu)勢。<