“人工耳蝸”入醫(yī)保，你支持嗎？

人工耳蝸進(jìn)醫(yī)保將縮短患者等待的時(shí)間，醫(yī)保也可以像一些救助項(xiàng)目一樣，不限要求，補(bǔ)貼一定費(fèi)用，讓患者自由選擇產(chǎn)品和醫(yī)院，從而滿足不同人的需求。

繼安徽、山東、浙江等省份將人工耳蝸納入醫(yī)保，又一省份迎來了醫(yī)保支付覆蓋該電子裝置的消息。近期，江西省醫(yī)療保障局發(fā)布《江西省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄（2023年）》（以下簡稱《目錄》）的通知，備受關(guān)注的人工耳蝸成為目錄新增條目，被納入乙類支付，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為155395元，將于9月30日零時(shí)起正式生效。

面對(duì)眾多聽障兒童的治療需求，人工耳蝸陸續(xù)被納入醫(yī)保是一大好消息。“納入醫(yī)保，省去了患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，加上先天性耳聾超過一半與遺傳相關(guān)，這對(duì)于及早干預(yù)是非常好的政策。基層醫(yī)生也會(huì)對(duì)這項(xiàng)治療技術(shù)有更多認(rèn)知。”有人工耳蝸領(lǐng)域臨床專家說。

自費(fèi)比例逐步降低第二次全國殘疾人口普查結(jié)果數(shù)據(jù)表明，我國聽力殘疾人群2780萬，其中0-6歲的兒童約有13.7萬人，每1000個(gè)新生兒當(dāng)中就有1-2個(gè)是聽障兒童，并以每年新增3萬-10萬耳聾患者的速度增長。人工耳蝸這一電子裝置能夠代替病變受損的聽覺器官，把聲音轉(zhuǎn)變或編碼的電信號(hào)傳入人體的內(nèi)耳耳蝸，經(jīng)聽神經(jīng)通路再向大腦傳輸，產(chǎn)生聽覺。人工耳蝸能使全聾患者恢復(fù)部分聽力，經(jīng)過語言訓(xùn)練，可與正常人交流語言，某些患者可以不用唇讀，甚至可以通過電話和正常人交流。根據(jù)《人工耳蝸植入工作指南 (2013)》，人工耳蝸植入主要用于治療雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾。“目前我國人工耳蝸植入比例占比很低，在中國內(nèi)地僅有4萬患者使用了人工耳蝸進(jìn)行治療。”天風(fēng)證券2019年5月的一份研究報(bào)告中提到，在2780萬聽力障礙的殘疾人中，實(shí)際有740萬適合人工耳蝸植入。然而，面對(duì)人工耳蝸6萬-35萬的治療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度暫無法將其納入全國范圍內(nèi)醫(yī)保支付，主要通過財(cái)政專項(xiàng)投入、救助制度和慈善等渠道來解決。這其中，關(guān)鍵的一項(xiàng)政策，即自2018年10月1日起全面實(shí)施的殘疾兒童康復(fù)救助制度，在申請(qǐng)、審核通過后能夠得到相應(yīng)的救助，如免費(fèi)提供耳蝸一套及醫(yī)院全部費(fèi)用，提供10個(gè)月的康復(fù)費(fèi)用。安裝耳蝸之后的后期維護(hù)費(fèi)用及升級(jí)費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)，人工耳蝸產(chǎn)品由殘聯(lián)統(tǒng)一招標(biāo)采購，該救助項(xiàng)目的申請(qǐng)時(shí)間至少1個(gè)月。目前，全國31個(gè)?。▍^(qū)、市）均已出臺(tái)本地區(qū)殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法，在聽力產(chǎn)品提供上通常采取兩種方式：一是集中招標(biāo)采購，免費(fèi)提供產(chǎn)品；二是提供產(chǎn)品購置費(fèi)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各地自定，如遼寧省每人補(bǔ)貼11萬，江西省每人補(bǔ)貼6萬元。北京的補(bǔ)貼額度則更高。據(jù)悉，在北京市輔助器具綜合服務(wù)管理平臺(tái)上，年齡不滿7周歲、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估鑒定符合人工電子耳蝸植入條件的聽力殘疾人，能在平臺(tái)上申請(qǐng)人工耳蝸，每只補(bǔ)貼15.8萬元。也就說，選購15.8萬以內(nèi)的，殘疾兒童家長網(wǎng)上申購時(shí)就能直接抵扣補(bǔ)貼，免費(fèi)享受人工耳蝸；選購超出15.8萬元的，超出部分正常自付。“我國目前補(bǔ)償機(jī)制主要依賴于殘聯(lián)的康復(fù)救助制度，以低齡(0～6 歲)語前聾人群為主，90%以上成人患者，在殘聯(lián)救助范圍之外。”2022年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科青年委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科副主任趙宇曾在接受采訪時(shí)表示。在救助體系之外，各地醫(yī)保政策同樣做出了調(diào)整。截至目前，有吉林、遼寧、河南、安徽、上海、湖南、浙江、廣東、江西等十余省份將人工耳蝸納入了醫(yī)保，且在報(bào)銷比例上會(huì)有不同，江西省此次納入的是乙類，人工耳蝸費(fèi)用報(bào)銷一部分，自付一部分；浙江省則是甲類，報(bào)銷比例更高。具體來看，2015年前，浙江省參保人員接受人工耳蝸手術(shù)治療需要自費(fèi)，高負(fù)擔(dān)35萬元，低11萬元。自2015年1月1日起，參保人員接受人工耳蝸手術(shù)治療，平均每人醫(yī)?？蓤?bào)銷4.2萬元，個(gè)人自付僅1.9萬元，極大緩解了參保人員巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不過，受限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療技術(shù)與產(chǎn)品的發(fā)展還有待成熟，浙江省的醫(yī)保報(bào)銷有一定條件，例如必須是雙側(cè)的重度或極重度感音性耳聾患者，必須是指定的人工耳蝸產(chǎn)品，以及對(duì)醫(yī)院也會(huì)限定在三級(jí)甲等醫(yī)院。多措并舉下，自費(fèi)比例逐年降低，聽障人士進(jìn)行人工耳蝸植入的意愿開始發(fā)生變化。2009年至今已經(jīng)完成超2500例人工耳蝸植入手術(shù)的專家，華僑大學(xué)附屬廈門長庚醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師卓明英發(fā)現(xiàn)，近15年來，隨著早干預(yù)、早診斷、早康復(fù)宣教的不斷深入，醫(yī)生診斷技術(shù)的進(jìn)步，植入人工耳蝸的患兒年齡越來越小，特別是1歲以下的孩子在變多；同時(shí)接受耳蝸植入的成人比例在增長，70歲以上的老年人開始增加；一些單測聾的患者也開始愿意接受植入手術(shù)。適應(yīng)癥人群在拓寬，受益人群在變多。

急需縮短確診治療周期在兒童患者中，主要以先天性耳聾為主。先天性耳聾是人類常見的出生缺陷，是導(dǎo)致語言交流障礙的常見疾病，也是要的致殘因素之一。正常新生兒中，雙側(cè)先天性耳聾發(fā)生率約在1‰-3‰。在我國，如按每年出生1000萬人口計(jì)算，平均每年大約要新增1萬-3萬先天性耳聾患兒。先天性耳聾可以在出生后2-3天內(nèi)通過“新生兒聽力篩查技術(shù)”早期發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月內(nèi)即可確診，若6個(gè)月內(nèi)能給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)和康復(fù)，其早期有效干預(yù)康復(fù)率可達(dá)到90%以上。浙大醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任付勇曾表示，三歲以前是植入人工耳蝸的佳年齡。這一時(shí)期，兒童的大腦容易適應(yīng)并學(xué)習(xí)新的聽覺信息輸入。在雙側(cè)殘余聽力都較少的時(shí)候盡早做雙側(cè)人工耳蝸植入，這樣更利于他們的語言、智力和社交能力等方面的發(fā)展。人工耳蝸與助聽器在基本原理及適用人群方面都有所不同，助聽器是聲音的放大器，而聲音不可能全部放大。卓明英認(rèn)為，選擇合適的康復(fù)方式比較重要，當(dāng)然言語康復(fù)成敗家長是直接的因素，有的會(huì)覺得助聽器可以做簡單的溝通，對(duì)孩子是有幫助的，其實(shí)孩子部分是靠猜測來會(huì)意。等到了3-4歲再做人工耳蝸已經(jīng)較晚了，會(huì)對(duì)語言康復(fù)產(chǎn)生影響。2008-2009年接受人工耳蝸的兒童年齡比較大，普遍是3-5歲，隨訪發(fā)現(xiàn)，他們能讀書到初中已經(jīng)很不錯(cuò)。但2010年植入較早的患者與正常人幾乎沒有太大差別，如果當(dāng)年他們沒有機(jī)會(huì)做，就要去特殊學(xué)校學(xué)手語，一輩子需要家人照顧。所以，人工耳蝸改變了他們的一生，讓他們能夠有正常的工作能力、學(xué)習(xí)能力和社交能力。有不少因錯(cuò)過佳治療期導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練周期加長的案例。“醫(yī)學(xué)界”查閱裁判文書網(wǎng)案件發(fā)現(xiàn)，存在醫(yī)院在聽力篩查時(shí)不盡責(zé)和失誤導(dǎo)致患者錯(cuò)過了關(guān)鍵的語言發(fā)展期，致使患者在安裝人工耳蝸后不得不進(jìn)行每周五次的語言康復(fù)訓(xùn)練來彌補(bǔ)。所以，早發(fā)現(xiàn)、診斷、干預(yù)和康復(fù)，能夠讓耳聾患兒聾而不啞，及時(shí)治療，恢復(fù)的難度會(huì)更小。《人工耳蝸植入工作指南（2013）》指出語前聾患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)為，植入年齡通常為12個(gè)月至6歲。植入年齡越小效果越佳。目前不建議為6個(gè)月以下的患兒植入人工耳蝸，但腦膜炎導(dǎo)致的耳聾因面臨耳蝸骨化的風(fēng)險(xiǎn)，建議在手術(shù)條件完備的情況下盡早手術(shù)。6歲以上的兒童或青少年需要有一定的聽力言語基礎(chǔ)，自幼有助聽器配戴史和聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練史。“雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾。經(jīng)綜合聽力學(xué)評(píng)估，重度聾患兒配戴助聽器3-6個(gè)月無效或者效果不理想，應(yīng)行人工耳蝸植入；極重度聾患兒可考慮直接行人工耳蝸植入。”根據(jù)《人工耳蝸植入工作指南》、《人工耳蝸臨床技術(shù)操作規(guī)范》等規(guī)定，術(shù)后必須進(jìn)行聽覺、語言康復(fù)。全國陸續(xù)有超過100家醫(yī)院成為人工耳蝸救助的定點(diǎn)醫(yī)院，但仍會(huì)出現(xiàn)，由于審批周期、轉(zhuǎn)診制度等因素，造成從出生、篩查直至確診這段時(shí)間周期過長，甚至超過一年的現(xiàn)象。前述人工耳蝸領(lǐng)域臨床專家表示，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生或者病患家屬不知道去哪里得到救助。所以政策有了，實(shí)際運(yùn)作中還缺失比較好的轉(zhuǎn)診制度。尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聽力診斷中心可以檢測和確診，但是由于沒有能力做植入手術(shù)，而導(dǎo)致無法為患者提供相關(guān)政策信息和免費(fèi)治療渠道等后續(xù)治療建議。有時(shí)還會(huì)存在不清楚政策動(dòng)態(tài)，無意中用人工耳蝸價(jià)格昂貴“嚇退”患者的情況。由于是人工耳蝸的救助項(xiàng)目，所以在產(chǎn)品、醫(yī)院、醫(yī)生方面的設(shè)定有一定要求，且殘聯(lián)招標(biāo)價(jià)格的原因，耳蝸公司提供的產(chǎn)品都是前幾代或精簡版的產(chǎn)品。對(duì)此，2019年，有人大代表提出《關(guān)于兒童人工耳蝸植入多重救助渠道的建議》，希望提高國家救助項(xiàng)目的審批效率，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申請(qǐng)，縮短審批時(shí)間。按照國家項(xiàng)目人工耳蝸的等價(jià)金額補(bǔ)償自主選擇人工耳蝸產(chǎn)品實(shí)施的植入費(fèi)用。 “殘聯(lián)的慈善項(xiàng)目審批周期在3個(gè)月左右，所以人工耳蝸進(jìn)醫(yī)保將縮短這個(gè)時(shí)間，醫(yī)保給到的是‘低保障’，可以像救助項(xiàng)目一樣，不限要求，補(bǔ)貼一定費(fèi)用，讓患者自由選擇產(chǎn)品和醫(yī)院，滿足不同人的需求。”卓明英告訴“醫(yī)學(xué)界”。2023年5月，有慈善機(jī)構(gòu)的人工耳蝸援助項(xiàng)目的支持醫(yī)院已經(jīng)能夠覆蓋全國22個(gè)省份、4個(gè)直轄市、5個(gè)自治區(qū)，共369家醫(yī)院可供患者進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)。應(yīng)用好的“腦機(jī)接口”伴隨人工耳蝸植入手術(shù)醫(yī)院數(shù)量的增多，人工耳蝸設(shè)備的研發(fā)企業(yè)也有了新入局者，產(chǎn)品的迭代升級(jí)同步在加速，但這項(xiàng)應(yīng)用好的“腦機(jī)接口”產(chǎn)品，研發(fā)難度之大給跨學(xué)科的研究者們帶來了不同挑戰(zhàn)。國家藥品監(jiān)督管理局官方顯示，國內(nèi)已獲批上市的人工耳蝸產(chǎn)品主要有6家，進(jìn)口的美國領(lǐng)先仿生、科利耳、奧地利美迪醫(yī)療和國內(nèi)的上海力聲特、浙江諾爾康與沈陽弘鼎康。“在臨床上，使用進(jìn)口人工耳蝸會(huì)更多。”一位耳鼻咽喉科頭頸外科的主治醫(yī)師說。天風(fēng)證券2019年的研究報(bào)告顯示，目前全球人工耳蝸的制造商主要為澳大利亞科利耳、美國領(lǐng)先仿生和奧地利美迪醫(yī)療，分別占領(lǐng)了全球 55%、20% 及20%的市場份額，長期以來我國人工耳蝸嚴(yán)重依賴進(jìn)口。在上海力聲特、浙江諾爾康與沈陽弘鼎康陸續(xù)出現(xiàn)后，這一競爭格局有望發(fā)生改變。據(jù)媒體報(bào)道，力聲特人工耳蝸上市時(shí)，定價(jià)為6萬元（未包含手術(shù)費(fèi)等），這一定價(jià)曾引起外資企業(yè)產(chǎn)品大規(guī)模降價(jià)（低降到15萬元左右）。相較于進(jìn)口產(chǎn)品，國產(chǎn)人工耳蝸的定價(jià)主要有哪些考量呢？曾在人工耳蝸企業(yè)技術(shù)崗工作過的員工告訴“醫(yī)學(xué)界”，從產(chǎn)品的臨床數(shù)據(jù)來看，在核心技術(shù)方面，國產(chǎn)與進(jìn)口產(chǎn)品差異不大。十多年前，進(jìn)口人工耳蝸會(huì)有一些先進(jìn)的技術(shù)，例如語音降噪、語音場景識(shí)別等，但現(xiàn)在這類技術(shù)國產(chǎn)人工耳蝸都已經(jīng)具備。“工藝上，短時(shí)間內(nèi)研發(fā)突破比較難，需要長時(shí)間的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)積累。進(jìn)口企業(yè)通過幾十年的積累，不斷改變工藝，產(chǎn)品的穩(wěn)定性才越來越高。國產(chǎn)近幾年的進(jìn)步比較快，我認(rèn)為與進(jìn)口產(chǎn)品的差距已經(jīng)非常小了。”他同時(shí)表示，定價(jià)相差加大，主要由國產(chǎn)人工耳蝸的市場定位決定，十幾年前剛開始推向市場時(shí)，從技術(shù)層面與進(jìn)口產(chǎn)品存在一定差距。其次，從市場層面，進(jìn)口耳蝸覆蓋高端人群居多，二三十萬的費(fèi)用，普通家庭無法承擔(dān)。所以，國產(chǎn)人工耳蝸本身想要覆蓋的就是進(jìn)口耳蝸未能觸及到的人群，造福更廣大的聽障人群。隨著產(chǎn)品加速升級(jí)迭代，無論是產(chǎn)品穩(wěn)定性還是產(chǎn)品價(jià)格，國產(chǎn)耳蝸都將與進(jìn)口產(chǎn)品展開同臺(tái)競爭。“政策中會(huì)逐步放開，不再限定產(chǎn)品品牌，讓市場展開良性競爭。”卓明英認(rèn)為，告知患者具體的治療方案，讓患者自行選擇是更為合適的。未來，人工耳蝸的技術(shù)研發(fā)將更加小型化和智能化。據(jù)了解，已經(jīng)進(jìn)入海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)的Ultra 3D植入體，再一次拓寬了人工耳蝸的應(yīng)用場景，可以兼容3.0特斯拉核磁共振檢查，這樣就不會(huì)影響醫(yī)療影像學(xué)的檢查。此外，還有人在研發(fā)“全植入”的人工耳蝸產(chǎn)品。在卓明英看來，兒童人工耳蝸手術(shù)后語言康復(fù)的效果，一方面受耳蝸產(chǎn)品、植入年齡、植入技術(shù)的影響。另一方面，受康復(fù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院康復(fù)、家庭康復(fù)的影響。“重要的是家庭康復(fù)，尤其是母親的陪伴和母親的語言訓(xùn)練。媽媽要訓(xùn)練孩子說話，好好陪孩子，幫助他們變成正常的小孩”。這恰恰考驗(yàn)的是人工耳蝸植入手術(shù)后的另一關(guān)鍵——聽覺、語言康復(fù)訓(xùn)練水平。全國范圍來看，較為規(guī)范的康復(fù)學(xué)校和康復(fù)師大多在一二線城市，對(duì)于大部分人來說，后期的康復(fù)費(fèi)用將是一筆不小的數(shù)目?？吹秸麄€(gè)產(chǎn)業(yè)鏈中康復(fù)環(huán)節(jié)的高成本，南粟科技創(chuàng)始人王寧遠(yuǎn)用數(shù)字療法的理念幫助聽障人士進(jìn)行聽覺和語言方面的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)是一個(gè)長周期、高頻率的事情。通過數(shù)字療法，讓患者在媽媽的陪伴下居家自主康復(fù)，同時(shí)能幫助提升偏遠(yuǎn)地區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的整體水平，以此提升康復(fù)的可及度、性價(jià)比和專業(yè)度。作為較為特殊的領(lǐng)域，人工耳蝸在實(shí)際應(yīng)用中還存在諸多問題，類似醫(yī)院為降低耗占比，患者與廠商直接交易人工耳蝸的情況，以及作為四級(jí)手術(shù)，人工耳蝸植入手術(shù)涉及到的醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異，在不同地區(qū)甚至有10倍之差。這些都成為該領(lǐng)域需要解決的問題。比起上述種種，大多數(shù)醫(yī)生大的希望還是不要讓聽障人士錯(cuò)過佳治療康復(fù)期。