超級肥胖患者接受腹腔鏡手術(shù)時的個體化滴定呼氣末正壓策略

超級肥胖定義為成人體重指數(shù)（BMI）≥50kg/m2。胸膜壓隨著BMI的增加而升高，BMI超過30kg/m2每增加10kg/m2，胸內(nèi)壓就增加約2.5cmH2O，此類人群和腹腔鏡手術(shù)患者呼氣末跨肺壓為負(fù)值，易出現(xiàn)肺萎陷，導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生肺部并發(fā)癥發(fā)生。

呼氣末正壓有利于限制背基底部肺泡塌陷，很多研究評估了佳PEEP滴定策略以優(yōu)化呼吸力學(xué)，改善術(shù)后結(jié)局，但針對超級肥胖患者手術(shù)期間的PEEP策略尚未確定。

近期，Anesthsiology雜志刊發(fā)了來自海德堡大學(xué)曼海姆醫(yī)學(xué)院的一項前瞻性非隨機(jī)交叉試驗(yàn)，該研究針對超級肥胖人群提出三種方法PEEP設(shè)置法：

①經(jīng)驗(yàn)性PEEP（PEEP-empirical）；

②靜脈肺順應(yīng)性滴定PEEP (PEEP-compliance)；

③跨肺壓為0cmH2O時的PEEP（PEEP-transpul）；比較不同手術(shù)體位下三種PEEP策略對接受腹腔鏡手術(shù)的超級肥胖患者呼氣末跨肺壓，以及對呼吸力學(xué)、呼氣末肺容量、氣體交換和血流動力學(xué)參數(shù)的影響。研究結(jié)果發(fā)表在2023年5月的Anesthesiology雜志。

方法  

患者：選擇BMI≥50kg/m2，年齡≥18歲、擬在曼海姆大學(xué)醫(yī)學(xué)中心行腹腔鏡減重手術(shù)的患者。術(shù)前使用ARISCAT評分表預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。

圍術(shù)期管理：所有患者采用肌松檢測、呼吸機(jī)容量控制通氣模式（Vt=理想體重×7ml/kg，以PETCO235~45 mmHg為目標(biāo)調(diào)整呼吸頻率）。初始FiO2設(shè)置為0.5，以SpO292%~98%為目標(biāo)調(diào)整FiO2。放置食管球囊導(dǎo)管獲得食管壓力（Peso），根據(jù)呼氣末阻斷試驗(yàn)期間Peso變化量/氣道壓變化量為0.8~1.2，確定Peso數(shù)值的可靠性。根據(jù)有創(chuàng)動脈監(jiān)測心輸出量（CO），當(dāng)MAP＜70mmHg時給予血管活性藥物，終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)為患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

研究方案：以非隨機(jī)化的固定順序執(zhí)行三種手術(shù)體位（仰臥位、仰臥位氣腹、沙灘椅位氣腹）的三種不同PEEP策略。每次調(diào)整和PEEP滴定之間有5min的平衡期。

PEEP執(zhí)行策略：每次實(shí)施PEEP策略前采用壓力控制模式（以15cmH2O為初始驅(qū)動壓，每10次呼吸增加PEEP 5cmH2O，直至吸氣末平臺壓達(dá)50cmH2O）進(jìn)行肺復(fù)張，10次呼吸后將呼吸機(jī)切換為容量控制模式，執(zhí)行設(shè)置PEEP策略。

（1）經(jīng)驗(yàn)性PEEP設(shè)置為8cmH2O（(PEEP-empirical）；

（2）靜脈肺順應(yīng)性滴定PEEP：容量控制模式下以PEEP 32cmH2O為初始數(shù)值進(jìn)行遞減試驗(yàn)，直至呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性不增加時的低PEEP水平，即為PEEP-compliance；

（3）如（2）進(jìn)行PEEP遞減試驗(yàn)，當(dāng)呼氣末跨肺壓達(dá)到0cmH2O的PEEP即為PEEP-transpul。

數(shù)據(jù)記錄與計算：

記錄手術(shù)時間、麻醉時間；跨肺壓=氣道壓-Peso，分別計算吸氣末和呼氣末跨肺壓，驅(qū)動壓=氣道平臺壓-PEEP，跨肺驅(qū)動壓=吸氣末跨肺壓-呼氣末跨肺壓；靜態(tài)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性=Vt/驅(qū)動壓；肺順應(yīng)性=Vt/跨肺驅(qū)動壓；靜態(tài)胸壁的順應(yīng)=Vt/(吸氣末Peso-呼氣末Peso)；肺應(yīng)力=平臺壓×(跨肺驅(qū)動壓/驅(qū)動壓)；采用氮?dú)?/a>沖洗法計算呼氣末肺容積量，動態(tài)應(yīng)變=VT/呼氣末容積；機(jī)械能= 0.098×Vt×呼吸頻率×（氣道峰壓-驅(qū)動壓）×0.5；平衡期末計算肺泡死腔指數(shù)、采集動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)15個通氣周期CO平均值計算氧供。

主要結(jié)局為不同手術(shù)體位下的呼氣末跨肺壓；次要結(jié)局為呼吸力學(xué)、呼氣末肺容積、氣體交換和血流動力學(xué)參數(shù)。

結(jié)果

1）共納入40例患者，BMI為(57.3±6.4)kg/m2，人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征。1例患者血流動力學(xué)數(shù)據(jù)采集失敗，所有患者均完成研究程序。

2）主要結(jié)局：PEEP和跨肺壓

與PEEP-empirical相比，PEEP-compliance法和PEEP-transpul法滴定的個體化PEEP值更高(仰臥位，分別為8.0±0.0 cmH2O vs 17.2±2.4 cmH2O vs 21.2±2.4cmH2O；仰臥位氣腹時分別為(8.0±0.0)cmH2O、(21.5±2.5)cmH2O、(25.4±3.2)cmH2O;氣腹沙灘椅體位分別為(8.0±0.0)cmH2O、(15.8±2.5)cmH2O、(19.3±3.7)cmH2O；P 值均< 0.001）。在所有手術(shù)體位中，PEEP-transpul法滴定的PEEP水平高。

與PEEP-compliance和PEEP-transpul法相比，使用PEEP-empirical法呼氣末跨肺壓較低(仰臥位，分別為（- 10.6±2.6）cmH2O vs （- 2.9±2.0）cmH2O vs （0.2±0.4）cmH2O;仰臥位氣腹時，分別為(- 14.1±3.7)cmH2O、(- 2.9±2.0)cmH2O vs (0.2±0.4)cmH2O;氣腹時沙灘椅體位分別為(- 9.2±3.7)cmH2O、(- 2.8±2.2)cmH2O和(0.2±0.4)cmH2O;P 值均< 0.001)，在所有手術(shù)體位期間，與PEEP-transpul相比，PEEP-compliance導(dǎo)致的呼氣末跨肺壓較低。

無論手術(shù)體位如何，使用PEEP-transpul法時吸氣末跨肺壓高。

3）次要結(jié)局：呼吸力學(xué)，呼氣末肺容量，氣體交換和血流動力學(xué)參數(shù)

與PEEP-empirical和PEEP-transpul相比，無論手術(shù)體位如何，PEEP-compliance滴定法驅(qū)動壓力更?。?/span>P 值均< 0.001)。

在所有手術(shù)體位中，與PEEP-compliance和PEEP-transpul相比，PEEP-empirical的機(jī)械能較低(P 值均< 0.001)，而標(biāo)準(zhǔn)化的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的機(jī)械能在使用PEEP-compliance時小。

與PEEP-empirical相比，使用PEEP-compliance和PEEP-transpul時呼氣末肺容積更高，并且PEEP-compliance和PEEP-transpul之間也有差異，無論手術(shù)體位如何，PEEP-transpul法導(dǎo)致的呼氣末肺容積高（P 值均< 0.001）。

在不同的PEEP滴定策略中，持續(xù)輸注去甲腎上腺素的需求、CO和氧供無差異。

結(jié)論

在接受腹腔鏡手術(shù)的超級肥胖患者中，與PEEP-empirical和PEEP-transpul相比，個體化的PEEP-compliance策略可能在呼氣末跨肺壓方面提供了一種可行的折中方案，因?yàn)楹魵饽┛绶螇郝载?fù)的PEEP-compliance改善了呼吸力學(xué)、肺容量和氧合，同時保持心輸出量。

麻海新知評述

生理上，肥胖患者胸壁重量和腹部脂肪量較大，肺順應(yīng)性降低，仰臥位時，功能殘氣量進(jìn)一步降低，肺容積低于閉合容積，加劇肺不張的形成。肥胖患者發(fā)生肺不張等圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的風(fēng)險是非肥胖患者的2倍。

呼氣末跨肺壓可能是介導(dǎo)不同PEEP策略效應(yīng)的重要目標(biāo)變量。本研究發(fā)現(xiàn)超級肥胖患者應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性設(shè)定PEEP值（PEEP-empirical）導(dǎo)致呼氣末跨肺壓為負(fù)，這受到手術(shù)體位的影響，并與呼氣末肺容積減少相關(guān)，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)和跨肺驅(qū)動壓升高。PEEP-compliance和PEEP-transpul設(shè)置PEEP法增加呼氣末跨肺壓，抵消氣腹和體位的影響。尤其是PEEP-compliance策略時，呼氣末跨肺壓為輕度負(fù)值，此策略導(dǎo)致低的呼吸系統(tǒng)、跨肺驅(qū)動壓以及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)化的機(jī)械能，這可能表明復(fù)張和過度擴(kuò)張之間達(dá)到平衡。

本研究的局限性體現(xiàn)在：

①不同的PEEP策略以固定順序應(yīng)用，未進(jìn)行隨機(jī)化；手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化不允許改變手術(shù)體位的順序；不能排除PEEP策略和手術(shù)體位之間的潛在殘留效應(yīng)。

②食管測壓替代胸膜壓力，體現(xiàn)中肺的跨肺壓，根據(jù)Peso滴定PEEP可能會使胸膜壓力較低的非依賴性肺區(qū)過度擴(kuò)張的風(fēng)險增加。

③呼氣末跨肺壓既是目標(biāo)變量也是結(jié)局變量，這是本研究設(shè)計的方法學(xué)局限性。

④血流動力學(xué)參數(shù)通過脈搏輪廓分析設(shè)備估算，該設(shè)備利用生物測量數(shù)據(jù)校準(zhǔn)CO的起始值，在超級肥胖患者中，通過該算法獲得的血流動力學(xué)參數(shù)可能與真實(shí)值不同。

⑤本研究未使用成像技術(shù)，即電阻抗斷層成像，來量化PEEP引起的肺充氣。常用的個體化PEEP滴定法有食管測壓法、動態(tài)肺順應(yīng)性法、經(jīng)胸超聲法、電阻抗斷層顯像技術(shù)及階梯PEEP法。電阻抗斷層顯像技術(shù)是目前手術(shù)中常用的PEEP滴定法，所得到的氧合指數(shù)及呼吸力學(xué)均優(yōu)于其他方法，血流動力學(xué)也可維持穩(wěn)定，用于研究單肺通氣、病態(tài)肥胖、腹腔鏡手術(shù)等多種手術(shù)的術(shù)中PEEP滴定。