醫(yī)?;鹬悄鼙O(jiān)管有了“國家標(biāo)準(zhǔn)”
文章來源:健康報(bào)發(fā)布日期:2023-05-17瀏覽次數(shù):41 國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》。根據(jù)相關(guān)要求,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)使用“兩庫”開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng);鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強(qiáng)內(nèi)部管理,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
據(jù)了解,在國家醫(yī)保信息化平臺上線以前,各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等,知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等,繁簡不一,部分地方存在“兩庫”權(quán)威性和實(shí)用性不足等問題,不利于智能審核和監(jiān)控進(jìn)一步發(fā)揮作用。對此,2020年,國家醫(yī)保局啟動(dòng)全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”建設(shè)。
1.0版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規(guī)則分類與釋義、規(guī)則庫框架等內(nèi)容。知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類3類知識目錄。其中,涉及藥品使用類的規(guī)則總體原則是在維護(hù)醫(yī)?;鸢踩?、防止藥品不合理使用的基礎(chǔ)上,逐步減少不必要的支付限定,將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)還給臨床醫(yī)生,方便臨床施治、維護(hù)用藥公平。
國家醫(yī)保局表示,國家層面加強(qiáng)規(guī)則制定規(guī)范和規(guī)則體系的管理,賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限,在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識,自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。在實(shí)際應(yīng)用中,進(jìn)一步檢驗(yàn)規(guī)則科學(xué)性、合理性、有效性,及時(shí)評估、調(diào)整。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會等根據(jù)國家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求、具有普適意義的知識信息或?qū)?yīng)規(guī)則,各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。