DRG/DIP改革下醫(yī)院之核心：用好績(jī)效考核指揮棒

對(duì)任何一個(gè)單位而言，績(jī)效考評(píng)都是核心的那根指揮棒。這套既關(guān)乎面子更關(guān)系里子、既影響晉升又影響收入的考評(píng)體系，直接決定著一個(gè)單位是否有凝心聚力、激情澎湃的氛圍，是否有持續(xù)攻堅(jiān)、長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的動(dòng)力。因此，DRG/DIP改革下醫(yī)院核心的問(wèn)題在于，如何跟著DRG/DIP體系調(diào)整績(jī)效考評(píng)方案，在DRG/DIP體系下如何構(gòu)建更加科學(xué)的績(jī)效體系。研究DRG/DIP下績(jī)效考評(píng)的項(xiàng)目很多，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)亦不在少數(shù)，但筆者更想圍繞幾個(gè)核心要點(diǎn)作一探討。

DRG/DIP下的績(jī)效考核有什么不一樣？

一般地，講DRG/DIP下的差異性都是與按項(xiàng)目付費(fèi)來(lái)作對(duì)比的。筆者認(rèn)為，DRG/DIP下的績(jī)效考評(píng)與按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代相比，有四個(gè)方面的突出差異：

一是收入來(lái)源的構(gòu)成不同。按項(xiàng)目付費(fèi)靠的是每一個(gè)具體病例的每一個(gè)具體醫(yī)藥行為的獲利，如檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，如具體的治療行為。而DRG/DIP必須在整體提質(zhì)增效的前提下，盡可能獲得醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余留用激勵(lì)，同時(shí)繼續(xù)獲得原有的項(xiàng)目盈利。這就客觀(guān)遏制了大處方、大檢查等過(guò)度醫(yī)療行為，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“開(kāi)源”上受到一定制約。

二是倡導(dǎo)鼓勵(lì)的重點(diǎn)不同。按項(xiàng)目付費(fèi)不能說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)鼓勵(lì)過(guò)度治療，但至少約束過(guò)度治療、倡導(dǎo)合理診療的動(dòng)力是不足的，畢竟跟錢(qián)袋子直接掛鉤。但是，到了DRG/DIP之下必須加強(qiáng)精細(xì)化管理，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率，這必須成為績(jī)效方案倡導(dǎo)和鼓勵(lì)的重點(diǎn)。

三是綜合權(quán)衡的尺度不同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室創(chuàng)造盈利的能力本身是不平衡的，但是在DRG/DIP時(shí)代這種不平衡進(jìn)一步被夸大和加劇。因?yàn)樵\療習(xí)慣也罷、因?yàn)榛颊邅?lái)源也好，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)每個(gè)科室DRG/DIP結(jié)余是很困難的，大數(shù)法則、平均數(shù)法則只能保證總體上的盈余激勵(lì)。這就更考驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的藝術(shù)性，如何合理調(diào)劑、如何長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，都需要在績(jī)效考評(píng)方案中得到解決和體現(xiàn)。

四是約束管制的方向不同?？?jī)效考評(píng)方案必然有一定的反向評(píng)價(jià)指標(biāo)，DRG/DIP下的醫(yī)院績(jī)效考評(píng)方案除了按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代已有的反向指標(biāo)外，還要突出兼顧醫(yī)療質(zhì)量和安全，這是對(duì)患者負(fù)責(zé)的基本體現(xiàn)，也是倡導(dǎo)長(zhǎng)期主義的必然要求。

績(jī)效考核方案蘊(yùn)含著想成為的樣子

實(shí)際上，績(jī)效考評(píng)方案是一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正的頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)院情況千差萬(wàn)別，也沒(méi)有一成不變、可以照搬的現(xiàn)成模式?？?jī)效考評(píng)方案就是描繪醫(yī)院發(fā)展的藍(lán)圖，就是明確發(fā)展方向的指針，就是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的路徑，就是激勵(lì)同心同向的號(hào)角。一家公立醫(yī)院的績(jī)效方案，必然與民營(yíng)醫(yī)院完全不同；一家三級(jí)醫(yī)院的績(jī)效改革，也與一家二級(jí)醫(yī)院并不一樣；一家龍頭醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)，也和其他三級(jí)醫(yī)院存在迥異。因?yàn)?，每個(gè)醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)方案，都蘊(yùn)含著自己想成為的樣子。具體到DRG/DIP體系的績(jī)效考評(píng)方案，要突出把握三個(gè)方面：

一是明長(zhǎng)短知優(yōu)劣。DRG/DIP體系為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了一套綜合衡量的工具。制定績(jī)效考評(píng)方案，首先要做到心里有譜、手里有賬，哪些是“傳統(tǒng)保留項(xiàng)目”，既有口碑又有盈余；哪些是“重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目”，要加強(qiáng)管理實(shí)現(xiàn)盈余；哪些是“優(yōu)先培植項(xiàng)目”，需要不遺余力全力支持；哪些是“雞肋弱勢(shì)項(xiàng)目”，縮小規(guī)模轉(zhuǎn)移力量，等等。只有對(duì)全院的基本情況了然于胸，才能有的放矢。

二是有方向有想法。為官一任造福一方，做醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是一件特別有成就感的事情。因?yàn)楣ぷ麝P(guān)系接觸過(guò)不少的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，都是很有想法、很有魄力、很有決心把醫(yī)院做成品牌、做成事業(yè)。公立醫(yī)院一定程度上有收支壓力，可能不得已某種程度上是一門(mén)生意，但是醫(yī)院管理者決不能把醫(yī)院僅僅看成一門(mén)生意，因?yàn)榧骖欀裆ｌ?，因?yàn)椴恍枰^(guò)分追求收益。醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)是什么，就要集中財(cái)力物力精力向著目標(biāo)努力，就要排除萬(wàn)難為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而奮斗。尤其是設(shè)計(jì)績(jī)效考評(píng)時(shí)就要站上高度、凸顯力度，一定程度上要跳出醫(yī)保支付方式改革、跳出醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

三是小步走不停步。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是一篇大文章，遠(yuǎn)比經(jīng)營(yíng)一家公司要費(fèi)勁、要艱難。一蹴而就制定一個(gè)成熟的績(jī)效方案、一錘子買(mǎi)賣(mài)就打牢高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)，恐怕更多是一廂情愿。逆水行舟，想躺平就只會(huì)退步，不做改變就會(huì)被迫改變，但是小的進(jìn)步亦是進(jìn)步，哪怕小步走、只要不停步，終會(huì)見(jiàn)到成效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要用好DRG/DIP的工具，深入到數(shù)據(jù)層面分析問(wèn)題、掌握情況，堅(jiān)持激勵(lì)性與公平性相統(tǒng)一，堅(jiān)持長(zhǎng)遠(yuǎn)性與現(xiàn)實(shí)性相兼顧，不斷修正和改進(jìn)，朝著既定目標(biāo)不斷進(jìn)步和進(jìn)取。

績(jī)效考核要盯住患者的“用腳投票”

患者“用腳投票”一直存在，但在DRG/DIP付費(fèi)下將得到持續(xù)的放大和增益。因?yàn)?，原本患者情況各異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚且缺乏客觀(guān)比較的尺度，患者也很難得到用腳投票的有效信息。但是，DRG/DIP分組本身就是一個(gè)管理工具，就是一個(gè)衡量尺度，它將把雜亂無(wú)章的病例變得有章可循，使全不可比的病例實(shí)現(xiàn)病組可比。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)病組的就診人次、時(shí)間消耗、費(fèi)用消耗、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、患者滿(mǎn)意度等，都將直接刺激患者的神經(jīng)，給群眾更加直觀(guān)、更加科學(xué)的就醫(yī)指引。這種用腳投票的加劇，將成為關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)生死存亡的大事，患者都不登門(mén)、都不青睞，其他一切都是空中閣樓。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考評(píng)指揮棒一定要樹(shù)牢以人民為中心的發(fā)展思想，盯住患者的用腳投票加強(qiáng)激勵(lì)和約束。

一是質(zhì)量要更有保證。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生命線(xiàn)。沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量，患者久治不愈，甚至出現(xiàn)醫(yī)療安全問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院將是致命的傷害。DRG/DIP付費(fèi)下如果管理不當(dāng)、約束不力，客觀(guān)上是可能出現(xiàn)降低服務(wù)質(zhì)量、減少應(yīng)有的服務(wù)內(nèi)容的，因此，秉持初心、患者至上、關(guān)注質(zhì)量應(yīng)該是醫(yī)院考量的基本出發(fā)點(diǎn)。

二是醫(yī)療要更有效率。更有效率說(shuō)白了就是要讓患者少花錢(qián)。當(dāng)下群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的詬病既集中在大醫(yī)院、好醫(yī)院“就醫(yī)難”上，還集中在感受非常明顯的“看病貴”上。這是DRG/DIP支付方式改革的本義，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該相向而行的本心。只有醫(yī)療更有效率，才能降低成本、才能獲得盈余激勵(lì)，才能讓醫(yī)院走上良性發(fā)展的軌道。

三是服務(wù)要更有溫度。“偶爾治，常常幫助，總是安慰”，這句話(huà)在醫(yī)藥行業(yè)流傳甚廣。從科學(xué)上講，患者的心態(tài)、意志肯定會(huì)極大影響到疾病治療。因此，一個(gè)醫(yī)院服務(wù)的溫度顯得特別重要。中國(guó)醫(yī)護(hù)人員的不易大家都很認(rèn)同，工作任務(wù)繁重，責(zé)任壓力巨大，勞心費(fèi)力。但可能恰好因?yàn)槿绱?，更需要營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系，更需要凸顯醫(yī)院服務(wù)的溫度。比如，醫(yī)生問(wèn)診更耐心一些，護(hù)士語(yǔ)氣更柔和一些，醫(yī)院設(shè)計(jì)更人性化一些，等等，這些，也都是可以在績(jī)效方案中予以重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

 績(jī)效考核切忌與每個(gè)病例的DRG/DIP盈虧掛鉤

壓力傳導(dǎo)是按級(jí)負(fù)責(zé)管理體制下的必然，但是按級(jí)負(fù)責(zé)體制也恰恰需要凸顯各個(gè)層次在轉(zhuǎn)移壓力、緩解壓力、承擔(dān)壓力等方面的作用。在按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，績(jī)效考核的邏輯可能能夠較為簡(jiǎn)單，鼓勵(lì)多收治病人，個(gè)別的默許甚至鼓勵(lì)在病人身上創(chuàng)造更大收益，醫(yī)生的收入可能能夠直接跟他的收治情況直接掛鉤。到了DRG/DIP支付方式下，成本和收益有了一個(gè)角色轉(zhuǎn)換，但是這其中本身的平均數(shù)法則、本身的收治患者結(jié)構(gòu)、本身的院內(nèi)用藥和耗材，這些都不是醫(yī)生甚至科室能夠決定和改變的。如果強(qiáng)行地、簡(jiǎn)單化地把醫(yī)生收入與病組盈余、甚至與每一例患者的盈虧掛起鉤來(lái)，那么只會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生出于自身利益的保護(hù)，偏離應(yīng)有的軌道，以趕患者出院、降低服務(wù)質(zhì)量等不合理不合規(guī)的行為來(lái)刻意“趨利避害”，損害的是醫(yī)院和患者的整體利益。DRG/DIP確實(shí)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行成本、運(yùn)行效率是一個(gè)很大的考驗(yàn)，但是這種考驗(yàn)更多的是考驗(yàn)醫(yī)院管理者和管理層的智慧和魄力。醫(yī)院更應(yīng)該做的是在優(yōu)化就醫(yī)流程、提高治療效率、加強(qiáng)藥耗比選、抓好資源調(diào)配、遏制過(guò)度診療等方面降低整體運(yùn)營(yíng)成本，引導(dǎo)醫(yī)生憑本心治病、憑醫(yī)術(shù)和勞動(dòng)獲得體面收入，切不可飲鴆止渴、竭澤而漁，將醫(yī)護(hù)收入與每個(gè)病例DRG/DIP盈虧掛鉤是醫(yī)院、醫(yī)護(hù)、醫(yī)保、患者全輸?shù)慕Y(jié)局。