研究看機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的脈沖場(chǎng)消融

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床中為常見的心律失常類型，患病人群巨大，所伴隨的如缺血性腦卒中、心力衰竭的疾病負(fù)擔(dān)不容忽視。 近年來，以導(dǎo)管消融為主的節(jié)律控制治療方面不斷涌現(xiàn)出重要研究結(jié)果。 在充分抗凝和綜合管理的基礎(chǔ)上，節(jié)律控制通過恢復(fù)并長(zhǎng)期維持竇性心律，能夠改善新發(fā)房顫患者的預(yù)后，減少患者發(fā)生卒中、心衰甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 除在適應(yīng)癥方面不斷探索以外，對(duì)于導(dǎo)管消融本身的安全性與有效性也提出了更高要求。

傳統(tǒng)消融能量如射頻、冷凍均為溫度依賴性，損傷效應(yīng)依靠溫度場(chǎng)在靶組織的分布，是發(fā)揮治療作用也是產(chǎn)生附加損傷的原因。其次，在安全前提下，損傷的透壁性也存在一定不足。脈沖場(chǎng)消融是一種新興的心肌消融能量，消融形成損傷效應(yīng)的基礎(chǔ)是高壓電場(chǎng)所形成的膜內(nèi)外電壓差，為電場(chǎng)依賴性，局部不產(chǎn)熱，穿透能力強(qiáng)。在高壓電場(chǎng)作用下，不同組織的損傷閾值有所不同，損傷具有一定選擇性，對(duì)血管、食管、神經(jīng)等脆弱臨近組織的安全性更高。

PULSED AF Pivotal研究為脈沖消融臨床應(yīng)用提供進(jìn)一步證據(jù)

既往多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和早期臨床研究已經(jīng)較為深入的探索了脈沖場(chǎng)在心肌消融中的有效性與安全性。 近日，ACC 2023年會(huì)上公布的PULSED AF Pivotal研究為脈沖場(chǎng)消融的臨床應(yīng)用提供了進(jìn)一步的證據(jù)。 PULSED AF Pivotal研究是一項(xiàng)前瞻性、全球多中心、非隨機(jī)配對(duì)單臂研究，涉及9個(gè)國(guó)家41個(gè)中心的300例心房顫動(dòng)患者，結(jié)果同步發(fā)表在《Circulation》雜志。

PULSED AF Pivotal研究納入了300例對(duì)I類或III類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的陣發(fā)性（n=150）或持續(xù)性（n=150）癥狀性心房顫動(dòng)患者，在射線或心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下，使用環(huán)狀消融電極依次對(duì)肺靜脈前庭進(jìn)行脈沖場(chǎng)消融，根據(jù)前期試驗(yàn)結(jié)果，消融參數(shù)設(shè)置為4個(gè)100~200 ms的雙向脈沖群，輸出電壓為1400~1500 V。所有患者隨訪12個(gè)月，通過定期和癥狀驅(qū)動(dòng)的心電遙測(cè)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖明確有無心律失常復(fù)發(fā)。

主要研究終點(diǎn)是急性手術(shù)失敗，以及經(jīng)90天空白期后12個(gè)月內(nèi)的心律失常復(fù)發(fā)或抗心律失常藥物升級(jí)，預(yù)設(shè)目標(biāo)值為陣發(fā)性房顫隊(duì)列比例>50%或持續(xù)性房顫隊(duì)列比例>40%。 主要安全終點(diǎn)是未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)和器械相關(guān)不良事件，預(yù)設(shè)目標(biāo)值為>87%。 本項(xiàng)研究特別允許了在90天空白期內(nèi)的脈沖場(chǎng)重復(fù)消融。

所有患者術(shù)中均可達(dá)到急性肺靜脈隔離。安全性終點(diǎn)方面，1例陣發(fā)房顫患者術(shù)日當(dāng)日出現(xiàn)了急性腦血管事件，1例持續(xù)性房顫患者消融后出現(xiàn)心包積液，并行心包穿刺引流。隨訪期間，1例陣發(fā)房顫患者因非心血管事件（肝衰竭）死亡，1例持續(xù)房顫患者因可疑抗心律失常藥物治療出現(xiàn)心肺驟停死亡。無左心房-食道瘺、肺靜脈狹窄、心肌梗死、膈神經(jīng)麻痹、冠脈痙攣等并發(fā)癥發(fā)生。

在主要有效性終點(diǎn)方面，陣發(fā)性房顫隊(duì)列和持續(xù)性房顫隊(duì)列分別有66.2%、55.1%的患者無終點(diǎn)事件發(fā)生，均達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)值。

90天空白期后陣發(fā)性房顫隊(duì)列和持續(xù)性房顫隊(duì)列，無房性心律失常復(fù)發(fā)的比例分別為69.5%和62.3%。次要終點(diǎn)方面，陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫隊(duì)列消融治療后生活質(zhì)量較基線改善，從基線到12個(gè)月的AFEQT評(píng)分平均分別提高29.4分和29.0分。

與此同時(shí)，本研究還對(duì)部分患者進(jìn)行了額外的并發(fā)癥檢查。45例患者在術(shù)前和術(shù)后分別行頭顱MRI檢查。結(jié)果顯示，4例患者術(shù)后出現(xiàn)了新發(fā)無癥狀腦部損傷，伴有MMSE評(píng)分輕度升高。63例患者在術(shù)后3月復(fù)查心臟CT或MRI，均未見明顯肺靜脈狹窄。140例患者術(shù)中經(jīng)行食道溫度監(jiān)測(cè)，平均溫度上升僅0.3±0.4°C。

心肌脈沖場(chǎng)消融前景廣闊，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存

本項(xiàng)研究從嚴(yán)格的臨床有效性和安全性角度出發(fā)，為心肌脈沖場(chǎng)消融的應(yīng)用提供了更加切實(shí)可靠的證據(jù)。

本項(xiàng)研究有幾項(xiàng)結(jié)果值得關(guān)注。首先，參與本研究的41家中心67名電生理專家中，多數(shù)在脈沖場(chǎng)消融方面并未積累大量經(jīng)驗(yàn)，部分術(shù)者是開展該項(xiàng)技術(shù)，但消融時(shí)間均能控制在60分鐘之內(nèi)，總放電時(shí)間在30秒左右，提示這種消融方式學(xué)習(xí)曲線較短，更易于推廣普及。其次，部分患者在空白期內(nèi)再次進(jìn)行了脈沖場(chǎng)的重復(fù)消融，根據(jù)脈沖場(chǎng)的消融損傷原理，傳統(tǒng)90天的空白期定義可能需要進(jìn)行進(jìn)一步探索評(píng)估。本研究在安全性方面取得了較好的結(jié)果，相比于傳統(tǒng)溫度依賴性消融能量，在并發(fā)癥方面取得了應(yīng)有的優(yōu)越性。

需要說明的是，部分房顫患者在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上，還需要對(duì)肺靜脈外基質(zhì)進(jìn)行干預(yù)，少部分研究患者使用了非脈沖工具進(jìn)行了消融。在此方面，心肌脈沖場(chǎng)消融領(lǐng)域還需要進(jìn)行深入挖掘，提供更加整體化的解決方案。