以醫(yī)療數(shù)字化推進醫(yī)療體制創(chuàng)新

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)始于人類具有造紙和文字記載能力之后。公元前5世紀(jì)，名醫(yī)扁鵲總結(jié)了望、聞、問、切四診法。古希臘西方醫(yī)學(xué)之祖希波克拉底在其《希氏文集》第70卷的醫(yī)學(xué)觀察記錄和病理說中提出做“有利和尊重（保密）患者”的事情，成為醫(yī)療倫理的奠基石。其后經(jīng)歷了文字、數(shù)字、數(shù)據(jù)、信息、智能、能力的人類智慧發(fā)展過程，特別是在20世紀(jì)70年代以后人類進入計算機時代，完成了從數(shù)字到數(shù)據(jù)的生產(chǎn)過程，計算機工程師與相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜液献鳎蟠笸苿恿诵畔⒒?、人工智能化的發(fā)展，人類預(yù)測、決策和社會生產(chǎn)能力得以快速提高。

一、醫(yī)療數(shù)據(jù)生產(chǎn)及其社會價值

醫(yī)療數(shù)據(jù)來自病組管理和病案管理。100 多年前人們就開始用文字表示疾病及其分類， 日本在20世紀(jì)60年代以后研發(fā)了疾病診斷分組 （Diagnosis Related Groups，簡稱DRG)，由此進行完善臨床路徑和醫(yī)療質(zhì)量管理，并積累了大量的患者病案和醫(yī)療數(shù)字。20世紀(jì)70年代以后，計算機和互聯(lián)網(wǎng)的普及，支持公共衛(wèi)生管理者將居民健康檔案的數(shù)字、醫(yī)院管理者將患者醫(yī)療數(shù)據(jù)從病種首頁中提取出來和歸類使用。1994年，世界衛(wèi)生組織推出由字母和數(shù)字組合的疾病診斷編碼（ICD—10)，用于編制診療指導(dǎo)手冊、臨床路徑、病案管理、學(xué)科發(fā)展、疾病診斷分級、傳染病報告、合理用藥、醫(yī)療質(zhì)量管理與評估、醫(yī)院績效管理、醫(yī)療保險付費管理，由此形成大量的數(shù)字表述文獻，經(jīng)過人工歸類形成分門別類的醫(yī)療大數(shù)據(jù)。

醫(yī)療數(shù)據(jù)與醫(yī)療科技發(fā)展。醫(yī)學(xué)科學(xué)關(guān)乎全人類生命健康，大數(shù)據(jù)即將被納入國家戰(zhàn)略，如何以數(shù)據(jù)創(chuàng)新探索未來的醫(yī)學(xué)科學(xué)，如何在龐大的數(shù)據(jù)資源中快速獲取信息、提升人類醫(yī)療集體經(jīng)驗，是亟待探討的現(xiàn)實問題。醫(yī)療大數(shù)據(jù)包括病種定義、疾病分類、病癥描述、生命周期和技術(shù)以及醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源、醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全；針對不同場景羅列臨床、藥學(xué)、中醫(yī)、針灸和公共衛(wèi)生等大數(shù)據(jù)的應(yīng)用實例，解析區(qū)域衛(wèi)生、醫(yī)療和健康物聯(lián)的大數(shù)據(jù)服務(wù)問題，以此對未來醫(yī)療進行全景式展望。數(shù)據(jù)可以用于科學(xué)研究、設(shè)計、查 證，向研究部門、決策部門、教學(xué)部門、生產(chǎn)部門， 甚至百姓生活傳遞各類信息，如新冠病毒的感染率、重癥率、死亡率等，支持人們做出科學(xué)判斷和理性決策。計算機編程工程師的出現(xiàn)，通過對信息的語言識別、圖像識別及其機器人的處理， 形成人工智能生產(chǎn)力。因此，數(shù)據(jù)被定義為繼土地、勞動力、資本、技術(shù)之后，互聯(lián)網(wǎng)時代的生產(chǎn)要素，其價值將超過前面四個要素的總和，前四個生產(chǎn)要素都會被數(shù)字化、數(shù)據(jù)化、信息化和智能化。以眼底定量化篩查技術(shù)為例，眼底是全身無創(chuàng)可見血管和神經(jīng)的部位，眼底照相影像成本低且10秒鐘即可出具智能分析報告，有利于各年齡段人群的慢病篩查、預(yù)防、確診助診，其低 成本、高效率，具有推動眼科聯(lián)盟、全科聯(lián)盟的學(xué) 術(shù)價值和經(jīng)濟價值，支持構(gòu)建醫(yī)療保險+眼科醫(yī)療 服務(wù)的事業(yè)發(fā)展和產(chǎn)業(yè)融合的大平臺。

隨后，人工智能介入醫(yī)療領(lǐng)域，使得醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料、藥物、醫(yī)生培養(yǎng)和臨床醫(yī)生診療手段發(fā)生質(zhì)變，進入醫(yī)療工程師的發(fā)展階段，大大縮短了臨床試驗階段，增加了精醫(yī)療的比例，提高了醫(yī)療的安全性與合理性。在互聯(lián)網(wǎng)時代，醫(yī)療從減少傷害到更加有利于患者，標(biāo)志著人類的醫(yī)療倫理大大前進了一步。

二、醫(yī)療數(shù)字化如何推動醫(yī)療體制改革

互聯(lián)網(wǎng)時代的就診模式。2015年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《以人為本的整合式衛(wèi)生服務(wù)全球戰(zhàn)略報告》（簡稱“WHO整合式醫(yī)療報告”），呼吁全球在公共衛(wèi)生和基本保健的籌資、管理及提供三個方面變革服務(wù)模式。報告認為，以人、家庭、社區(qū)為中心的服務(wù)體系是解決衛(wèi)生系統(tǒng)碎片化、實現(xiàn)全民維護健康的重要戰(zhàn)略。這個報告的意義在于引領(lǐng)社會成員轉(zhuǎn)變就醫(yī)模式，從找醫(yī)生和看病難、去醫(yī)院看病貴到進入居住的社區(qū)，與簽約家庭醫(yī)生合作，通過緊密型醫(yī)共體全專融合的、全生命周期維護健康的服務(wù)體系，解決疾病預(yù)防、門診、治療、康復(fù)和護理，直至臨終安寧服務(wù)的全部需求?？梢姡鲜结t(yī)護與優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)護體系建設(shè)是互聯(lián)網(wǎng)時代醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵詞。優(yōu)質(zhì)即根據(jù)患者需要進行分類醫(yī)護，高效即整合服務(wù)流程，結(jié)束重復(fù)就醫(yī)和碎片服務(wù)的傳統(tǒng)就醫(yī)模 式，實現(xiàn)基本保健服務(wù)的可及性、安全性和可支付性。

互聯(lián)網(wǎng)時代的醫(yī)療體制改革。WHO整合式醫(yī)療報告提出，盡管各國實現(xiàn)的方法不盡相同，但應(yīng)遵循公平、協(xié)調(diào)、持續(xù)、整體、預(yù)防、賦權(quán)、尊重、協(xié)作、共同行動、全面護理、賦予權(quán)力與責(zé)任、問責(zé)、詢證、系統(tǒng)思維、倫理共同的核心原則， 建立圍繞健康需求提供全生命周期的連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)，創(chuàng)新管理方式，實現(xiàn)安全、有效、及時、高效、質(zhì)量可接受的整合式衛(wèi)生服務(wù)模式?？傊?，系統(tǒng)和連續(xù)性是關(guān)鍵詞。

從碎片式醫(yī)療到整合式醫(yī)療，需要將原有個性化的病案文字和數(shù)字，按照疾病種類、治療時長和資源耗費、患者癥狀等選項進行分類處理。然后實施歸類和建設(shè)數(shù)據(jù)庫，再導(dǎo)出相關(guān)信息，指導(dǎo)醫(yī)護人員和醫(yī)護機構(gòu)，實現(xiàn)全科、?？萍捌鋵＜业姆止f(xié)作，實現(xiàn)一級、二級和三級醫(yī)護機構(gòu)的組織整合，進入緊密型醫(yī)療共同體，維護所在區(qū)域的居民健康；或者進入松散型專醫(yī)?？茖２?聯(lián)盟，建立醫(yī)療科技的研發(fā)中心和基地，攻克難關(guān)治病救人。如同汽車和房地產(chǎn)行業(yè)，單體發(fā)展的時代結(jié)束了，在全球構(gòu)建產(chǎn)業(yè)鏈，得以大化地滿足消費者需求。因此，醫(yī)生個體、醫(yī)院單體發(fā)展的時代結(jié)束了，醫(yī)生和各類醫(yī)護機構(gòu)均需要在國家和地方的衛(wèi)生醫(yī)護體系內(nèi)找到自己的位置，現(xiàn)代醫(yī)院管理的第一個要義即合理定位，中國的公立醫(yī)院更是如此。

以深圳市羅湖區(qū)、鄭州市鞏義縣為例，上述兩個地區(qū)均以區(qū)縣三級醫(yī)院為龍頭，院辦院管進入社區(qū)的一級醫(yī)院，建設(shè)各級醫(yī)院診療一體化信息系統(tǒng)，做到化驗、影像、診療、藥房資源共享，通過遠程醫(yī)療支持鄉(xiāng)村醫(yī)生首診。比如，某村醫(yī)為患者做心電圖，總院可以觀測情況，發(fā)現(xiàn)重大異常立即通知村醫(yī)及時送總院救治?？傇和ㄟ^臨床決策信息系統(tǒng)的視頻觀察各級醫(yī)院的臨床情 況，可以及時統(tǒng)計各級醫(yī)護機構(gòu)的患者狀況和醫(yī) 護資源耗費情況。在四川省成都市高新區(qū)，為滿足高新區(qū)居民對兒科服務(wù)的需求，引入商業(yè)相互保險，利用8%的共享基金建立治理機制，支持華西二院與街道衛(wèi)生院和簽約家庭醫(yī)生建立婦兒聯(lián)盟，組織專家撰寫50個常見病的診療手冊，對家庭醫(yī)生進行培訓(xùn)、考核和兒科診臺資質(zhì)管理，建立重癥轉(zhuǎn)診的綠色通道，取得社區(qū)兒科就診率 98%的好成績。

綜上所述，整合式醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)時代的就醫(yī)需求，也是互聯(lián)網(wǎng)生產(chǎn)方式的必然結(jié)果。20世 紀(jì)50年代，打開患者病案里的數(shù)據(jù)，找到醫(yī)護成本均值和醫(yī)療服務(wù)價格機制，還是肯尼斯·阿羅 (Kenneth J.Arrow）等學(xué)者的猜想和20世紀(jì)70年代以后經(jīng)濟學(xué)均衡論的議題。進入21世紀(jì)，互聯(lián)網(wǎng)提供了實現(xiàn)醫(yī)療文字、數(shù)字、數(shù)據(jù)、信息和人工智能整合式發(fā)展的計算機工具和系統(tǒng)建設(shè)的生產(chǎn)方式。

醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。國家醫(yī)保局《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：2020年全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)136131萬 人，參保率穩(wěn)定在95%以上。中國已經(jīng)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障全覆蓋的目標(biāo)，公立醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)” 進入“吃飯找醫(yī)保”的局面。黨的二十大報告提出 “深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”?！吨泄仓醒搿鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》提出：“建立管用高效的 醫(yī)保支付機制”，“適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”。

2018年，國家醫(yī)療保障局成立?！蛾P(guān)于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號，以下簡稱《通知》）提 出，做好醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和醫(yī)用耗材等15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行。一是做好本地區(qū)6項信息業(yè)務(wù)編碼與國家編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫的映射校驗工作；二是將8項信息業(yè)務(wù)編碼實現(xiàn)編碼標(biāo)準(zhǔn)“縱向全貫通、橫向全覆蓋”；三是搭建醫(yī)療保障基金結(jié)算清單應(yīng)用環(huán)境，確保醫(yī)保支付方式改革試點地區(qū)率先應(yīng)用；四是做好數(shù)據(jù)治理和質(zhì)量控制工作?！锻ㄖ愤€要求，加強組織保障，有效構(gòu)建編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行工作機制。從患者病案首頁抓取相關(guān)字節(jié)和數(shù)字，形成同類病種患者匹配的治療時間、費用數(shù)據(jù)和安全性指標(biāo)數(shù)據(jù)，并將相關(guān)信息反饋決策機構(gòu)和社會公眾。在此基礎(chǔ)上進行醫(yī)療保險基金 的預(yù)算管理和結(jié)算管理，通過建立約束—激勵機 制支持優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)護體系建設(shè)。

機制是確保實現(xiàn)政策目標(biāo)的制度安排，從醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展角度看，具體實施包括預(yù)算管理、績效評估、監(jiān)督檢查等。一是區(qū)域總額預(yù)算與人頭加權(quán)預(yù)算管理，我國基本醫(yī)療保險目前實施地市統(tǒng)籌管理。通過總額預(yù)算將本地消費控制在供給能力范圍之內(nèi)，建立基本醫(yī)療保險基金長效平衡機制。通過人頭加權(quán)實現(xiàn)按照疾病風(fēng)險配置醫(yī)療保險基金。做好這項工作需要往年醫(yī) 療保險基金支出、增長率、資金在住院、門診和社區(qū)醫(yī)療的分布、醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的大數(shù)據(jù)；醫(yī)務(wù)人員收入和定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展情況的大數(shù)據(jù)和相關(guān)信息；參保患者就醫(yī)信息、醫(yī)藥資源耗費數(shù)據(jù)、患者健康恢復(fù)狀況信息。二是結(jié)余留用與健康績效評估獎勵機制。區(qū)域總額預(yù)算之后，年內(nèi)減去異地醫(yī)療費用、住院的病組病種（DRG/DIP）費用、門診費用、康復(fù)護理費用、抗疫費用，剩余的醫(yī)保預(yù)算資金試行結(jié)余留用，支付給醫(yī)保定點的醫(yī)護機構(gòu)， 用于醫(yī)院發(fā)展和改善醫(yī)務(wù)人員待遇。同時，基于參?；颊呔歪t(yī)信息、醫(yī)藥資源耗費數(shù)據(jù)、患者健康恢復(fù)狀況信息建立健康績效評估模型，根據(jù)評估結(jié)果支付獎勵基金。三是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)療行為的專業(yè)性和醫(yī)患信息不對稱，是困擾醫(yī)療監(jiān)督機制的難題。在互聯(lián)網(wǎng)時代，交通管理部門實施了交通網(wǎng)絡(luò)管理和路面監(jiān)控與懲罰機制，從此司機變得更加遵守交通規(guī)則。這個經(jīng)驗提示了醫(yī)療保險基金的管理者實施監(jiān)督檢查的重要性。以上海市申康信息系統(tǒng)為例，上海申康醫(yī)院發(fā)展中 心在其信息系統(tǒng)內(nèi)建立了臨床路徑與決策和醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則互動的雙型知識庫，嵌入醫(yī)護工作站，打造以醫(yī)患自律為主、醫(yī)保協(xié)議管理為輔，醫(yī)保行政監(jiān)督兜底的“三維”監(jiān)督機制，與醫(yī)保付費機制互相呼應(yīng)，建立了獎懲分明的治理機制。綜上所述，醫(yī)療保險付費機制引導(dǎo)醫(yī)護機構(gòu)從做多患者獲取收入轉(zhuǎn)向維護區(qū)域居民健康，通過減少患者獲取人頭費結(jié)余資金和健康績效獎勵。

三、醫(yī)療數(shù)字化改革的保障措施

創(chuàng)新管理體制。適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)的生產(chǎn)方式實施醫(yī)療體制改革，優(yōu)化醫(yī)護資源配置會遇到工業(yè)化初期傳統(tǒng)文化和衛(wèi)生體制的阻力。以農(nóng)村三級衛(wèi)生機構(gòu)為例，在英國是按照居民居住與醫(yī)護服務(wù)的半徑配置，以及全科、?？坪蛯＜夜δ苄纬傻尼t(yī)護資源配置結(jié)果。英國可以將衛(wèi)生醫(yī)療預(yù)算的60%向社區(qū)配置，由社區(qū)臨床決策委員會決定如何向家庭醫(yī)生和專科醫(yī)院進行資金分配，按照區(qū)域評估衛(wèi)生支出的健康績效。中國已經(jīng)形成衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)三個級別的概念，醫(yī)護資源、職稱評定等均按照這個級別進行配置，各自獨立運行，甚至允許三級機構(gòu)為了盈余去虹吸一級機構(gòu)的醫(yī)患資源，導(dǎo)致基本保健服務(wù)距離居民越來越遠。同時，建設(shè)縣域醫(yī)療共同體和區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)信息共享機制也遇到阻力。為此，中國亟待創(chuàng)新醫(yī)療體制，改變?nèi)壭l(wèi)生機構(gòu)的行政屬性，按 區(qū)域統(tǒng)一資源配置，形成正三角型醫(yī)護體系。目前，在衛(wèi)健管理部門的國家大考中，區(qū)域健康績效考核占60%、醫(yī)護機構(gòu)占40%。

統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療信息化有三大標(biāo)準(zhǔn)。一是建立支持醫(yī)院、診所、藥店信息化的服務(wù)軟件（Software as a Service，SAAS）和醫(yī)院信息化集成平臺（HIP）、藥店云ERP系統(tǒng)的信息標(biāo)準(zhǔn)。打通醫(yī)院內(nèi)部信息壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的整合與共享；實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療、網(wǎng)絡(luò)健康教育與咨詢等服務(wù)。為零售企業(yè)提供SAAS云平臺系統(tǒng)和經(jīng)營指導(dǎo)服務(wù)，整合行業(yè)內(nèi)外資源， 為藥店提供全方位增值服務(wù)，提升企業(yè)競爭力。 二是移動化HIS系統(tǒng)信息標(biāo)準(zhǔn)。支持診后管理的 解決方案，聯(lián)合藥店、醫(yī)聯(lián)體、社區(qū)為醫(yī)院建立遠程接診點，有效提升醫(yī)院服務(wù)半徑，為家庭醫(yī)生、藥店、醫(yī)保提供智能化工作方案。三是智能化醫(yī)療決策系統(tǒng)的信息標(biāo)準(zhǔn)。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，支持領(lǐng)先的、個性化的治療方案。統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，打破部門限制，在國家層面實現(xiàn)衛(wèi)生健康 委員會和醫(yī)療保障局建立信息共享機制，是實現(xiàn)醫(yī)療信息化的必要條件。

確保數(shù)據(jù)和信息安全。數(shù)據(jù)和信息安全包括自身安全和使用過程的利益相關(guān)人安全。前者需要針對計算機、工程人員、網(wǎng)絡(luò)硬件、軟件及信息、網(wǎng)絡(luò)使用人員依法建立嚴(yán)格的保密制度。國家信息安全法的調(diào)整對象包括國家在維 護信息安全的過程中所產(chǎn)生的社會關(guān)系，不僅涵蓋維護信息產(chǎn)生過程中的安全所引發(fā)的社會關(guān)系，還包含維護信息在傳遞、控制、利用過程中的安全而產(chǎn)生的社會關(guān)系，涉及信息系統(tǒng)的整個運行過程。

醫(yī)療數(shù)據(jù)是生物工程和衛(wèi)生醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)要素，包括與醫(yī)學(xué)相關(guān)的有關(guān)數(shù)據(jù)，如各種診治量、與技術(shù)質(zhì)量有關(guān)的數(shù)據(jù)、有意義的病史資料、重大技術(shù)數(shù)據(jù)、新技術(shù)價值數(shù)據(jù)、科研數(shù)據(jù)等。但在使用的過程中，微觀涉及個人隱私，中觀涉及機構(gòu)版權(quán)和醫(yī)護機構(gòu)運行，宏觀涉及國家安全。醫(yī)療數(shù)據(jù)保護要通過一定技術(shù)手段，如加密技術(shù)、訪問控制技術(shù)，使醫(yī)療數(shù)據(jù)信息不泄露，在學(xué)術(shù)研究、科學(xué)研究和商業(yè)機構(gòu)之間建立不同的合理使用制度。