“醫(yī)保飛檢”下，醫(yī)院管理如何積極迎檢？

年底將至，全國醫(yī)保飛檢又有了新動作。

先是在一個月前，國家醫(yī)保局召開了重慶啟動會；隨后又于11月24日，發(fā)布了關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》，共5章32條，與國家醫(yī)保局早前發(fā)布的《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》的23條相比，新增了9條。

一切行動無不意味著——全國醫(yī)院又將迎來極為嚴(yán)格而全面的檢查。

醫(yī)保飛檢檢查力度怎樣？具體流程中有哪些檢查側(cè)重點？醫(yī)療機構(gòu)如何通過做好管理工作，積極迎評？

今天，一文為大家揭曉！

一、醫(yī)院大體檢，倒查兩年半

“醫(yī)保飛檢”作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一種重要手段，一直維護著人民群眾的“看病錢”和“救命錢”。

今年5月，國家醫(yī)保局、財政部等四部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》。根據(jù)《工作方案》，四部委將聯(lián)合組織開展覆蓋全國31個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的醫(yī)?；痫w行檢查。

檢查時間范圍為2020年1月1日以來的所有醫(yī)保基金使用情況，這意味著，飛檢將追溯到過去兩年半。在時間范圍方面再拉長，可謂“嚴(yán)苛”。

具體飛檢流程包含三個環(huán)節(jié)：

Part.1

數(shù)據(jù)分析：通過對被檢機構(gòu)的數(shù)據(jù)分析，排查出重復(fù)收費，超標(biāo)準(zhǔn)收費等疑點問題；

Part.2

現(xiàn)場檢查：確認(rèn)疑點問題后，通過病房檢查等手段，對臨床科室進行實地核查，詢問醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作人員，為問題定性；

Part.3

核算金額：將定性問題通過數(shù)據(jù)分析，進行定量，核算金額。

截至目前，已有22個省份完成了本年度的國家飛檢。同時，全國多個省份也已同步開展了省級的醫(yī)保飛檢，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行全面“大體檢”。

二、醫(yī)保飛檢，劍指耗材

《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》的正式發(fā)布，是國家醫(yī)保局開展飛行檢查近四年來，第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點與各項要求。

其中明確提出，針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查包含：基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，以及分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選擇產(chǎn)品等行為。

值得注意的是，通過分析此前違法違規(guī)情況數(shù)量和比例，今年醫(yī)保飛檢的重點，鎖定在血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用方面。

三、智慧管理，遇檢不慌

“康復(fù)理療、心內(nèi)、腫瘤等科室診療項目收費是違規(guī)重災(zāi)區(qū)，對此大家都很驚訝。這也說明，大三甲醫(yī)院‘被動違規(guī)’的情況比較常見。比如許多臨床組套收費項目并未經(jīng)批準(zhǔn)，但因為沿襲已久，臨床大夫和管理者都不知道違規(guī)了?！蹦筹w行檢查組組長透露。

對于醫(yī)院來說，這樣“被動違規(guī)”的飛檢罰款，不僅會造成醫(yī)院財產(chǎn)損失，也將嚴(yán)重影響到醫(yī)院的評級評審。所以醫(yī)院應(yīng)該從哪些管理方面入手，做好院內(nèi)的日常監(jiān)管？

智慧管理HRP解決方案，通過精細(xì)化財務(wù)核算、全面預(yù)算/成本/績效管理、全生命周期供應(yīng)鏈管理、人事管理等核心模塊，守護醫(yī)療機構(gòu)順利過檢。

1、制定自查制度，健全考核機制

醫(yī)療機構(gòu)可成立內(nèi)部醫(yī)保質(zhì)量管理委員會，按照醫(yī)保審核規(guī)則，定期匯總院內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，開展篩查分析，自查自糾；建立內(nèi)部醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，制定醫(yī)保考核和獎懲機制，加強循證、落實考核。

智慧管理HRP解決方案，支持醫(yī)療機構(gòu)靈活定義多種績效考核方案，如建立日常監(jiān)管考核指標(biāo)、病案首頁質(zhì)量監(jiān)督、合理用藥審核、醫(yī)保支付規(guī)范性等等。

同時，助力醫(yī)院形成業(yè)務(wù)信息流與財務(wù)流合二為一的統(tǒng)一平臺管理，讓業(yè)務(wù)賬可以直接生成財務(wù)賬，財務(wù)賬直接追溯查看業(yè)務(wù)賬，便于醫(yī)院清晰洞察管理數(shù)據(jù)，推動醫(yī)保費用由事后監(jiān)管向事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變。

2、加強耗材供應(yīng)鏈管理

耗材供應(yīng)鏈管理是醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管督查的有效手段。醫(yī)療機構(gòu)可通過信息化技術(shù)，設(shè)置耗材全流程閉環(huán)管理，以確保每一個環(huán)節(jié)透明、可追溯。

HRP解決方案，通過供應(yīng)商關(guān)系管理（SRM）系統(tǒng)，實現(xiàn)供應(yīng)商生命周期管理、資質(zhì)證照管理、供應(yīng)商績效考評，為醫(yī)療機構(gòu)提供在線協(xié)同、在線尋源等功能。

而針對高值耗材、低值物資、藥品試劑、醫(yī)療設(shè)備等，HRP解決方案又分別具備流程化的管理方案。

面向高值耗材，HRP系統(tǒng)可以實施批次管理及控制、一物一碼的序列碼追蹤、全流程閉環(huán)管理，做到每一個高值耗材的全程可追溯；面向低值物資，支持全面內(nèi)賬管理、科室?guī)旃芾?、定?shù)包管理，實現(xiàn)物資的實耗實銷，為耗材管理把脈。

隨著我國醫(yī)保飛檢工作的逐步程序化，醫(yī)院管理也要緊隨國家步伐，通過信息化手段提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范化流程化監(jiān)督。HRP解決方案，讓人財物信息有據(jù)可循，守護醫(yī)院的每一次“從容迎檢”！