胸部超聲檢查對成人 ICU 患者的臨床管理有何影響

目標(biāo)：調(diào)查胸部超聲(TUS) 檢查對成人 ICU 患者臨床管理影響。

設(shè)計(jì)：一項(xiàng)前瞻性國際觀察研究。

環(huán)境：荷蘭和意大利的四個中心。

病人：接受有臨床指征的肺部超聲檢查的成人 ICU 患者（> 18 歲）。

測量和主要結(jié)果：執(zhí)行 TUS 的臨床醫(yī)生完成了檢查前和檢查后病例報告表。記錄患者特征、TUS 和由此產(chǎn)生的臨床效果。首先，報告了管理的變化，定義為 TUS 引起的臨床印象變化導(dǎo)致治療計(jì)劃的變化。其次，驗(yàn)證在 8 小時內(nèi)執(zhí)行預(yù)期管理變更。第三，計(jì)算 8 小時后體液平衡的變化。共包括 534 名患者（平均年齡 63 ± 15.0，70% 男性）的 111 名操作員進(jìn)行 725 次 TUS。幾乎一半TUS 導(dǎo)致臨床印象的改變，這導(dǎo)致 39% 的病例的管理發(fā)生了變化。其余 TUS 證實(shí)了臨床印象，而少數(shù) (4%) 沒有貢獻(xiàn)。TUS 指示的 89% 的管理變更是在 8 小時內(nèi)執(zhí)行的。

結(jié)論：這項(xiàng)針對成人 ICU 患者的國際觀察性研究中，TUS 的使用對臨床管理產(chǎn)生重大影響。這些結(jié)果為未來的隨機(jī)對照試驗(yàn)提供了依據(jù)，以確定 TUS 引起的決策變化是否也會改善健康結(jié)果。

關(guān)鍵點(diǎn)：胸部超聲檢查對成人 ICU 患者的臨床管理有何影響

結(jié)果：關(guān)于在 ICU 中使用床旁胸部超聲的國際前瞻性觀察研究包括來自四個中心的 111 名操作員進(jìn)行的 725 次檢查。胸部超聲導(dǎo)致 39% 的管理發(fā)生變化，從無創(chuàng)到挽救生命。89% 的人在 8 小時內(nèi)被處決。大多數(shù)執(zhí)行的非侵入性改變與液體管理有關(guān)，并導(dǎo)致明顯和適當(dāng)?shù)囊后w平衡。

含義：胸部超聲對 ICU 中的臨床管理具有實(shí)質(zhì)性且可實(shí)現(xiàn)的影響，其影響超出了確認(rèn)現(xiàn)有臨床懷疑的范圍，為未來的隨機(jī)對照試驗(yàn)提供基礎(chǔ)。

床旁胸部超聲(TUS) 已成為重癥臨床醫(yī)生常用設(shè)備。通過超聲對心臟、腔靜脈、隔膜和肺進(jìn)行快速、可重復(fù)和無創(chuàng)評估，可提供有關(guān)循環(huán)、呼吸和容量狀態(tài)的可靠信息。它診斷、監(jiān)測和指導(dǎo)干預(yù)的能力超過聽診器能力，并且可能與昂貴的侵入性方式相媲美。臨床整合減少診斷和治療的時間，并減少昂貴和侵入性方式的采用。TUS 也有局限性。存在操作者間的可變性和解釋錯誤風(fēng)險。特別在復(fù)雜和動態(tài)的 ICU 環(huán)境中，TUS 引起的臨床醫(yī)生觀念的變化可能并不總是轉(zhuǎn)化為明確的臨床管理，也不會導(dǎo)致有益的患者結(jié)果。因此，診斷工具的真正臨床效用超出了診斷的準(zhǔn)確性，還取決于其對決策的影響程度，以及隨后對可量化健康結(jié)果的影響。先前的研究發(fā)現(xiàn)，ICU 上的 TUS 改變臨床醫(yī)生對診斷和患者管理的看法，分別改變44% 和 42% 檢查。遺憾的是，大多數(shù)以前的研究都是單中心的)，設(shè)計(jì)上存在異質(zhì)性 ，并且招募的患者數(shù)量較少。需要進(jìn)一步的證據(jù)表明 TUS 對患者管理和可量化的臨床 ICU 結(jié)果產(chǎn)生有意義影響。本研究的目的是通過以下方式調(diào)查 TUS 對 ICU 臨床患者管理的影響：1) 評估 TUS 后管理變化的頻率；2) 驗(yàn)證預(yù)期變更的執(zhí)行；和 3) 具體而言，量化 TUS 指示的患者體液平衡的變化。

材料和方法

研究設(shè)計(jì)和環(huán)境

這是一項(xiàng)針對兩家學(xué)術(shù)醫(yī)院和兩家大型非大學(xué)醫(yī)院ICU 國際前瞻性觀察研究：荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、Noordwest Ziekenhuis Alkmaar 和意大利 F. Miulli 地區(qū)總醫(yī)院。研究時間為 2020 年 1 月 21 日至 2022 年 2 月 1 日。超聲檢查是這些中心常規(guī)臨床實(shí)踐一部分，如果存在臨床指征，則由醫(yī)生定期進(jìn)行。機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)這項(xiàng)研究并放棄了知情同意的必要性（Medische Ethische Toetsingscommissie Vrije Universiteit medical center (VUmc), 2020.011, January 21, 2020, “Point-of-care ultrasound在加護(hù)病房”）。荷蘭的參與中心根據(jù) VUmc 機(jī)構(gòu)審查委員會的事先批準(zhǔn)應(yīng)用了當(dāng)?shù)氐牡赖乱?guī)范，而意大利中心則獲得了各自機(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)（Comitato Etico Indipendente Azienda Ospedaliero-Universitaria，7130，2021 年 12 月 21 日，“Terapia 密集型 Ecografia 護(hù)理點(diǎn)”）。根據(jù) 1975 年赫爾辛基宣言遵循程序。本研究的方案于 2020 年 11 月注冊（荷蘭試驗(yàn)注冊試驗(yàn) NL9047）。超聲操作員收集了研究期間進(jìn)行TUS 檢查。入住 ICU 的成人（> 18 歲）患者的所有 TUS 檢查均符合納入條件。如果 TUS 的指征不同，則可以多次納入患者。TUS 后 8 小時內(nèi)死亡的患者被排除在外，因?yàn)樗麄儫o法得到適當(dāng)?shù)碾S訪。

測量與檢驗(yàn)

TUS 包括心臟、肺、橫膈膜和下腔靜脈超聲，當(dāng)分別指征時。根據(jù) TUS 的臨床適應(yīng)癥，檢查可以側(cè)重于呼吸、循環(huán)或容積狀態(tài)，或這些組成部分的組合。操作員完成了標(biāo)準(zhǔn)化病例報告表 (CRF) 而不是描述檢查本身。TUS 前完成以下細(xì)節(jié)：1) 操作者和培訓(xùn)水平的細(xì)節(jié)；2）TUS的原因；3）目前的診療方案。TUS后，完成剩余的幾點(diǎn)：4）TUS發(fā)現(xiàn)；5) TUS的臨床貢獻(xiàn)；6) 診斷和管理的潛在變化。TUS 符號學(xué)和發(fā)現(xiàn)定義符合當(dāng)前的國際建議。CRF 數(shù)據(jù)被轉(zhuǎn)錄到電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。

變量和結(jié)果

收集了基線特征和人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括入院處置、原因、實(shí)際診斷數(shù)量和病史。與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的變量，包括動脈血?dú)庾兞俊aO2和 FiO2之間的比率、序貫器官衰竭評估和機(jī)械通氣變量，如果適用，在接近 TUS 時收集。在 TUS 時和 8 小時后收集累積的液體平衡。計(jì)算出的 8 小時內(nèi)的差異是體液平衡變化。研究流程和結(jié)果總結(jié)在圖 1中。主要結(jié)果是管理的變化，定義為 TUS 引起的臨床醫(yī)生治療計(jì)劃的變化。僅當(dāng)操作員在 CRF 上表明 TUS 導(dǎo)致臨床印象改變時，管理變更才被視為有效。在 CRF 層次結(jié)構(gòu)中引入了“臨床印象”的結(jié)構(gòu)，以通過減少自我實(shí)現(xiàn)預(yù)言等偏差來提高主要結(jié)果的穩(wěn)健性。定義為運(yùn)營商構(gòu)建并在TUS前注冊的診療方案。兼容的 TUS 結(jié)果證實(shí)了臨床印象，而新的或其他發(fā)現(xiàn)改變了臨床印象。無法解釋的發(fā)現(xiàn)對臨床印象沒有貢獻(xiàn)（例如，當(dāng)檢查在技術(shù)上不足以做出決策時）。在 TUS 證實(shí)臨床醫(yī)生的懷疑后，治療計(jì)劃也可能發(fā)生變化，但這些變化并不僅僅歸因于 TUS 本身，更有可能在沒有 TUS 的情況下發(fā)生。同樣，只有當(dāng)臨床印象發(fā)生變化時，診斷的改變才被認(rèn)為是有效的。對于實(shí)際管理變革實(shí)現(xiàn)評估：研究者在 TUS 后 8 小時內(nèi)驗(yàn)證CRF 記錄的管理變革的執(zhí)行情況。為避免結(jié)果產(chǎn)生偏差，僅驗(yàn)證治療計(jì)劃的直接變化，而不驗(yàn)證其下游影響。例如：如果改變是開始使用呋塞米，研究人員會驗(yàn)證實(shí)際開始使用呋塞米，而不是這是否會導(dǎo)致下游液體負(fù)平衡。體液平衡變化反映在持續(xù)的、復(fù)雜的、有時可能相互矛盾ICU 目標(biāo)中可量化的 TUS 貢獻(xiàn)。通過在 8 小時后重新評估體液平衡，受試者充當(dāng)自己的（通過計(jì)算 delta 體液平衡）和彼此的對照（通過計(jì)算基于 TUS 指導(dǎo)管理變化的組間差異）。

統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析是使用 Python（v3.8，Jupyter Notebook）語言進(jìn)行的，用于使用統(tǒng)計(jì)庫套件進(jìn)行計(jì)算?；€和結(jié)果變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)和四分位數(shù)間距，或適當(dāng)時數(shù)字和百分比 (%) 表示。結(jié)果的比例或百分比以 95% CI 報告。對于獨(dú)特患者的結(jié)果，使用第一次檢查的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總。所需樣本量的估計(jì)是在 G*Power 中根據(jù)管理變革的確切比例 0.42 進(jìn)行的，主要結(jié)果是基于以前的文獻(xiàn)?？紤]到 0.08 的效應(yīng)量、0.05 的 alpha 和 0.95 的功效，需要 504 名患者的樣本量。收集一直持續(xù)到所有參與中心的樣本量至少達(dá)到 50 次檢查為止。

結(jié)果

研究期間共包括 534 名患者的 725 次 TUS 檢查。四次檢查因 8 小時內(nèi)死亡而被排除（0.5%）。表 1顯示檢查時患者的特征。每個變量缺失值的中位數(shù)百分比為 0% (2.7%)。常見的 TUS 結(jié)果是肺不張 (32.1%)、胸腔積液 (30.5%) 和肺水腫 (14.8%)。在 725 次檢查中：1) 28 次（3.8%；95% CI，2.6-5.5%）沒有臨床貢獻(xiàn)，2) 352 次（48.6%；95% CI，48.6-52.3%）證實(shí)了操作員的臨床印象，和 3) 345 (47.6%; 95% CI, 43.9–51.3%) 改變了操作者的臨床印象。TUS 在 156 次（21.5%；95% CI，18.6-24.7%）檢查中更改或增加了診斷，并在總共 279 次（38.5%；95% CI，34.9-42.1%）檢查中更改預(yù)期管理。圖 2顯示TUS 引起的特定診斷和管理變化。在 TUS 后的 8 小時內(nèi)，總共執(zhí)行了 247 項(xiàng)（88.5%）的管理變更。在所有已執(zhí)行的管理變革中，超過一半的變革與流體管理有關(guān) (55.1%)。圖 3具體顯示了 TUS 指示的液體管理對隨訪期間液體平衡的影響。組間差異 (P< 0.001)。用于多重比較的 Dunn 事后檢驗(yàn)顯示所有各組之間的差異 (P< 0.05)。總?cè)巳旱捏w液平衡變化中位數(shù)為 +200（–250 至 735），而未液體管理改變（圖 3中“未指導(dǎo)” ）患者體液平衡變化中位數(shù)為 +186（–252 至 680 )。

討論

這項(xiàng)關(guān)于 TUS 對成人 ICU 患者臨床管理影響的國際觀察性研究的主要發(fā)現(xiàn)是：1) 大約一半的 TUS 導(dǎo)致臨床印象的變化，這導(dǎo)致 39% 的檢查發(fā)生管理變化。大多數(shù)管理變革是非侵入性的；2) 89%的TUS指示的管理變更是在8小時內(nèi)執(zhí)行的； 3) TUS 檢查表明液體管理發(fā)生了變化，隨后也導(dǎo)致了患者液體平衡的一致變化。診斷工具的真正臨床效用可以在功效的分層模型中進(jìn)行評估：測試屬性（診斷準(zhǔn)確性的開發(fā)和驗(yàn)證）、臨床決策（診斷和治療功效）和健康結(jié)果（以患者為中心和社會）。在標(biāo)準(zhǔn)診斷途徑中添加床旁 TUS 幾乎普遍提高了正確診斷的百分比、敏感性和特異性。然而，診斷準(zhǔn)確性與臨床決策的相關(guān)性可能有限。在選擇測試時，臨床醫(yī)生必須考慮錯誤或不確定結(jié)果、臨床背景和疾病流行對下游健康的潛在影響。 這在復(fù)雜和動態(tài)的 ICU 環(huán)境中尤其重要，在這種環(huán)境中，患者可能有多種診斷，治療目標(biāo)相互矛盾，但超聲可能非常適合此目的。以前的一些超聲研究通過直接報告臨床決策的變化來規(guī)避診斷準(zhǔn)確性的限制。雖然大多數(shù)研究規(guī)模小且設(shè)計(jì)異質(zhì)，但已經(jīng)進(jìn)行了兩項(xiàng)規(guī)模更大、更穩(wěn)健的 ICU 研究。一項(xiàng)包含 253 次肺部超聲檢查的單中心單操作者研究報告47% 的病例的管理變化。另一項(xiàng)研究報告了歐洲 142 重癥病房一天內(nèi)進(jìn)行所有 1,073次任何類型的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)其中 69% 具有治療意義。然而，兩者都包括超聲波的情況只是作為對現(xiàn)有操作懷疑的確認(rèn)。此外，沒有報告概述管理變化的可行性或其對可量化以患者為中心的結(jié)果的下游影響。研究涉及四個國際 ICU 和 111 名操作員，證實(shí)了現(xiàn)有證據(jù)并增加了進(jìn)一步的證據(jù)，以彌合 TUS 引起的臨床決策變化與可驗(yàn)證的以患者為中心的變化之間的差距。盡管當(dāng)前研究中管理變更的條件更為嚴(yán)格，但本研究中發(fā)現(xiàn)的總比例與之前的系統(tǒng)評價一致（95% CI，分別為 34.9–42.1% 和 42%）。此外，TUS還經(jīng)常證實(shí)臨床印象。這是非常有價值的結(jié)果，因?yàn)榇_認(rèn)消除了診斷的不確定性，并且可以防止延誤醫(yī)療護(hù)理和進(jìn)行更昂貴或有害的調(diào)查。只有少數(shù) TUS (4%) 對臨床印象沒有貢獻(xiàn)。重要的是，目前的研究表明，TUS 不僅僅是一種快速確認(rèn)現(xiàn)有臨床懷疑的工具；它是一種真正的診斷方式，能夠改變臨床醫(yī)生的行為，帶來從無創(chuàng)到挽救生命（例如，緊急開胸術(shù)）的各種后果。重要的是，89% 的預(yù)期臨床醫(yī)生行為在 8 小時內(nèi)轉(zhuǎn)化為經(jīng)過驗(yàn)證的患者管理變化。與胸片等傳統(tǒng)常規(guī)診斷方式相比，這是非常高的收益。此外，未執(zhí)行管理的實(shí)例并不自動等同于毫無意義的調(diào)查。許多因素可能導(dǎo)致缺乏可行性：患者因素（例如，治療重點(diǎn)的急劇變化）、部門因素（例如，后勤或人員問題）或 TUS 因素（例如，錯誤的解釋）。這些因素及其相對貢獻(xiàn)應(yīng)在未來的研究中進(jìn)行調(diào)查。TUS 檢查的幾個特點(diǎn)值得注意。首先，大多數(shù) TUS 適應(yīng)癥與診斷相關(guān) (72.4%)，這會導(dǎo)致管理的頻繁變化。頻繁的診斷使用可以用床邊超聲固有的基本概念來解釋. 由于 TUS 的即時（和廣泛）可用性、易于床邊使用和患者安全，臨床醫(yī)生可能會在關(guān)鍵或不確定的時刻更頻繁地使用 TUS。其次，管理變化多于診斷變化。診斷的改變（幾乎）總是導(dǎo)致管理的改變，而管理的改變可以發(fā)生在一個正確的正式診斷的框架內(nèi)。例如，監(jiān)測患者可以在不改變正式診斷的情況下加強(qiáng)液體提取。大多數(shù) TUS 檢查涉及呼吸領(lǐng)域，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)是肺部的。這可能是由于 ICU 肺部病變的高發(fā)率（例如，仰臥位通氣的患者很容易發(fā)展為后外側(cè)肺不張）以及肺部相對可行性和易用性超聲波。此外，心臟超聲需要高水平的專業(yè)知識以及在次優(yōu) ICU 定位期間心臟窗口的可用性，從而降低了其可行性。相比之下，肺部超聲需要很少的檢查來獲得基本的熟練程度，不依賴于特定的胸窗，并且可以很容易地檢測液體超負(fù)荷作為心臟功能的替代指標(biāo)。有趣的是，超過一半的執(zhí)行管理變更的檢查至少包括與流體管理相關(guān)的組件。間質(zhì)液和循環(huán)量的正?；?ICU 患者的一個關(guān)鍵且高度可量化的治療目標(biāo)。負(fù)液體平衡和正液體平衡都可能與發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。系統(tǒng)回顧表明，TUS 可能有助于進(jìn)一步優(yōu)化容量狀態(tài). 目前的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào) TUS 在這個問題上的重要作用，并證明 TUS 引導(dǎo)的液體管理會引起液體平衡的適當(dāng)和可行的變化，這些變化清楚地反映臨床醫(yī)生的意圖，并且可能無法單獨(dú)通過標(biāo)準(zhǔn)診斷途徑輕易產(chǎn)生。在總?cè)丝谥?，?8 小時偏離中性 +200 mL，這與之前發(fā)現(xiàn)相當(dāng)。在 TUS 指導(dǎo)下比在未指導(dǎo)下更接近中性體液平衡。本研究提供對 TUS 引起管理變化可行性全面見解，并證明TUS 指示容量變化導(dǎo)致患者體液平衡的明確變化。然而，它無法明確捕捉這些變化是否會在沒有 TUS 的情況下發(fā)生，以及這些變化是否會逐漸影響患者的預(yù)后。傳統(tǒng)的臨床參數(shù)可能已經(jīng)產(chǎn)生了類似的管理決策，盡管是在較晚的時間并且可能使用更昂貴或侵入性的工具。增加 TUS 是否會導(dǎo)致治療策略帶來明確的（生存）益處，應(yīng)通過隨機(jī)對照試驗(yàn)來解決。以前，被認(rèn)為是的診斷工具并沒有在隨機(jī)對照試驗(yàn)中產(chǎn)生預(yù)期的患者結(jié)果，甚至對患者造成傷害。即便如此，很少有影像學(xué)方法能夠證明死亡率有所提高，而且這一結(jié)果可能無法獨(dú)立作為 TUS 效用的試金石。這項(xiàng)研究有幾個局限性。它依賴于臨床醫(yī)生對管理變化報告，這很容易受到多種形式的偏見的影響。選擇偏差可能有兩個方面：1) 形成偏差，臨床醫(yī)生傾向于選擇 CRF 上提供的答案。CRF 設(shè)計(jì)反復(fù)專家共識減少這種偏差。2）完成偏倚，臨床醫(yī)生只在結(jié)果有益時才完成CRF。通過招募獨(dú)立研究生來確保在日常病房訪問期間完成表格，這種偏見得以減少。確認(rèn)偏差；在完成 TUS 后的 CRF 時，TUS 前的印象可能會受到調(diào)查結(jié)果的追溯影響。由于表格需要分兩個階段完成：檢查測試前和測試后，因此減少。重要的是，結(jié)果即使容易產(chǎn)生偏差，令人信服地大，具有臨床重要性，并證明通過隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查是合理的。四名在 8 小時內(nèi)死亡的患者被排除在外（占總病例數(shù)的 0.5%）。雖然這只發(fā)生在少數(shù)情況下，但這些數(shù)據(jù)可能提供了對影響結(jié)果或臨終關(guān)懷的 TUS 決策的深入了解。這項(xiàng)研究也有幾個優(yōu)點(diǎn)。這是迄今為止關(guān)于該主題大研究，其樣本量超過了該主題之前所有研究累積樣本量。該研究具有很高的外部有效性，這歸功于其多中心和國際設(shè)計(jì)，有 100 多名具有不同專業(yè)水平操作員。此外，其在 CRF 和電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)上的嚴(yán)格注冊降低主觀性并允許得出更可靠的結(jié)論。

結(jié)論

ICU 進(jìn)行近一半檢查中，TUS 會引起臨床決策重大變化。大部分由此產(chǎn)生的管理變化（侵入性和非侵入性）都在 8 小時內(nèi)執(zhí)行。此外，TUS 誘導(dǎo)液體管理產(chǎn)生可量化和不同液體平衡，與臨床醫(yī)生預(yù)期變化一致。需要進(jìn)一步調(diào)查來確定 TUS 是否可以彌合從對臨床決策的影響到改善健康結(jié)果差距。目前的結(jié)果為 TUS（和肺部超聲）在 ICU 液體管理中作用的臨床試驗(yàn)提供依據(jù)。