DRG/DIP改革正在對(duì)醫(yī)改格局、行業(yè)生態(tài)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響

國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，主要實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。項(xiàng)目付費(fèi)因其簡(jiǎn)便直接，適應(yīng)制度初建時(shí)期特點(diǎn)，但因其管理較為粗放，易出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療等缺點(diǎn)，導(dǎo)致醫(yī)保基金使用績(jī)效不高，影響了群眾獲得感，亟須加以改革。國(guó)家醫(yī)保局成立之前，一些地方探索疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、病種分值（DIP）付費(fèi)等支付方式改革，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，全面推進(jìn)DRG/DIP改革，已完成首輪三年試點(diǎn)，101個(gè)國(guó)家試點(diǎn)地區(qū)全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，初步顯示出醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理加強(qiáng)、運(yùn)行機(jī)制改變，群眾就醫(yī)便捷性改善、費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕、滿(mǎn)意度提高，醫(yī)保管理手段加強(qiáng)、基金使用績(jī)效提高等積極效果，正在對(duì)中國(guó)醫(yī)改整體格局、醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)產(chǎn)生重大而深遠(yuǎn)的影響。當(dāng)然也出現(xiàn)一些苗頭性問(wèn)題。本文側(cè)重分析預(yù)期效果。

參保人獲得感不斷增強(qiáng)

以人民健康為中心，是醫(yī)改的根本出發(fā)點(diǎn)。三醫(yī)領(lǐng)域所有改革都必須服務(wù)服從于這一出發(fā)點(diǎn)。醫(yī)保的合法性在于代表參保人員利益，醫(yī)保支付方式改革成效的核心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)必須是參保群眾的獲益情況，包括當(dāng)前獲益和未來(lái)獲益，直接獲益和間接獲益。從101個(gè)試點(diǎn)地區(qū)試點(diǎn)情況看，普遍產(chǎn)生了群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕、便捷性改善、滿(mǎn)意度提高的預(yù)期效果。

一是就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕。主要表現(xiàn)為患者自負(fù)水平普遍得到控制甚至有所下降。如患者自負(fù)率改革前后相比，廣西降幅13.35%，天津市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降2.5個(gè)百分點(diǎn)，宜昌市下降1.05個(gè)百分點(diǎn)。青島市非試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用上漲10.32%，個(gè)人負(fù)擔(dān)上漲5.34%；試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則分別下降5.12%，11.22%。金華市改革以來(lái)已為全市群眾就醫(yī)減負(fù)4.1億元；其中2021年全市次均住院費(fèi)用為9925元，比2021年下降184元，減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)2.4億元。重慶市患者自負(fù)費(fèi)用降低587元，下降7%。邢臺(tái)市2021年第一至第三季度按項(xiàng)目付費(fèi)參保人員平均自付費(fèi)用為5058元，第四季度按DIP結(jié)算的參保人員平均自付費(fèi)用為4447元，下降611元，下降比例為12%。固原市職工和居民醫(yī)保次均費(fèi)用分別降低3%、0.3%，平均報(bào)銷(xiāo)比例分別提高1.4%和1.5%。

二是就醫(yī)便捷性改善。主要體現(xiàn)在促進(jìn)分級(jí)診療上，而這又是通過(guò)DRG/DIP改革特有的設(shè)置基礎(chǔ)（基層）病種、實(shí)行同城同病同價(jià)的機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)的。基層病種同城同價(jià)，使大醫(yī)院失去收治這類(lèi)病人的積極性，抑制了大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)和“大小通吃”現(xiàn)象。如泰州市從970個(gè)DRG病組中篩選出了BT25等20個(gè)臨床路徑變異率低、費(fèi)用穩(wěn)定、醫(yī)用耗材關(guān)聯(lián)度高的基礎(chǔ)病組作為無(wú)差異系數(shù)病組。宜昌市DIP付費(fèi)在核心病種中選擇了204組適合二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的病種作為基層病種，在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。廈門(mén)市建立基于疾病難度系數(shù)和危重程度的調(diào)整機(jī)制。石嘴山市確定370個(gè)基層病種。哈爾濱市在臨床路徑清晰的常見(jiàn)病、多發(fā)病組中設(shè)立了23個(gè)分級(jí)診療病組。無(wú)錫市設(shè)定了25個(gè)基礎(chǔ)病組，均為權(quán)重較低、臨床路徑明確的常見(jiàn)病、多發(fā)病，采取低檔費(fèi)率，全市同病同價(jià)結(jié)算。

基礎(chǔ)（基層）病種引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方行為的作用也初步顯現(xiàn)。如煙臺(tái)市八家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等費(fèi)率病組入院同比下降9.2%。濰坊市向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多支出1.46億元。宜昌市2021年DIP清算中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展基層病種的結(jié)算率為87.41%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層病種結(jié)算率為101.77%，而一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到了123.83%。無(wú)錫市2019年—2021年，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層病種從11.37%下降到9.85%。文山州三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年1月—6月收治基層病種294例，同比減少995例，降幅76.5%。

三是就醫(yī)滿(mǎn)意度提高。武漢市的經(jīng)驗(yàn)表明，群眾滿(mǎn)意度提高體現(xiàn)在三個(gè)方面：首先，醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，參保人員住院費(fèi)用和住院時(shí)長(zhǎng)持續(xù)下降，有效降低參?；颊呔歪t(yī)的經(jīng)濟(jì)成本和社會(huì)成本，群眾獲得感增強(qiáng)；其次，服務(wù)體驗(yàn)進(jìn)一步提高，基于規(guī)范的臨床路徑管理的DRG付費(fèi)，在保障參?；颊哚t(yī)療質(zhì)量安全的同時(shí)，減少了過(guò)度診療和不合理支出，群眾就醫(yī)滿(mǎn)意度不斷提升；再次，就醫(yī)均等化進(jìn)一步體現(xiàn)，DRG付費(fèi)促成全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病同治同價(jià)，在保障群眾就醫(yī)服務(wù)可及性的同時(shí)，更好地體現(xiàn)了公平性和均等化。綜合起來(lái)看，支付方式改革對(duì)分級(jí)診療的促進(jìn)作用，更具有戰(zhàn)略性和根本性意義。

醫(yī)?；鹗褂每?jī)效提高

群眾健康需求的無(wú)限性和服務(wù)供給的有限性、資金保障的約束性，是醫(yī)保必須面對(duì)的基本矛盾，經(jīng)濟(jì)新常態(tài)、人口老齡化更是進(jìn)一步加劇了這一矛盾。這就要求中國(guó)醫(yī)保必須不斷加強(qiáng)管理、創(chuàng)新管理，不斷提高有限醫(yī)?；鸬氖褂每?jī)效，更好滿(mǎn)足參保人員的醫(yī)療保障需求。試點(diǎn)證明，DRG/DIP改革是有利于醫(yī)保實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的。

一是基金可持續(xù)性增強(qiáng)。自啟動(dòng)DRG/DIP改革以來(lái)，金華市年均醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率控制在6%—8%之間，較改革前的14%大幅下降。西寧市2022年1月—5月試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用職工和居民同比降低了9.72%、8.62%。邢臺(tái)市2021年第一至第三季度按項(xiàng)目付費(fèi)的次均費(fèi)用為10299元，第四季度按DIP結(jié)算的次均費(fèi)用為8510元，相較于前三個(gè)季度費(fèi)用下降了1789元，下降率為17%。沈陽(yáng)市建立全市住院總控與目標(biāo)性總控的“雙控管理”機(jī)制，住院率逐年下降，付費(fèi)前住院率29%，2018年、2019年、2020年、2021年分別降至26%、22%、16%、18%。

一些地區(qū)基金超支局面得到扭轉(zhuǎn)。如臨汾市通過(guò)支付方式改革工作的引導(dǎo)，疊加總額管理、分級(jí)診療、帶量采購(gòu)等管控措施，2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)存7342萬(wàn)元，2021年增加到2.17億元，一舉改變了該市過(guò)去兩年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗詹坏种У木置?；2021年全市22家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG統(tǒng)籌基金支出為10.83億元，對(duì)比上年同期統(tǒng)籌基金支出減少1.51億元，例均費(fèi)用降低1001.61元。武漢市2021年全市均費(fèi)增長(zhǎng)率同比下降6.32%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降9.15%，醫(yī)保基金也改變了過(guò)去收不抵支的被動(dòng)局面。

二是基金結(jié)算率整體提升。以前受基金總額不足影響，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分配到的醫(yī)?；痤A(yù)算額度小于機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生額度，于是年底產(chǎn)生了所謂的“醫(yī)保欠費(fèi)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)?？傤~用完推諉醫(yī)保病人、拒收醫(yī)保病人的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。支付方式改革后，原來(lái)大量浪費(fèi)、過(guò)度使用的基金節(jié)省出來(lái)，基金結(jié)算率大幅提升，一些地區(qū)基金預(yù)算不足的局面明顯改觀(guān)，極大緩和了醫(yī)?；既矫?。2021年武漢市住院統(tǒng)籌基金支付率為94.6%，較2019年提高1.6個(gè)百分點(diǎn)；武漢市第一醫(yī)院更是從2019年的85%提高到2021年的近98%。

三是醫(yī)保引導(dǎo)作用明顯加強(qiáng)。除前面提到的引導(dǎo)分級(jí)診療，醫(yī)保的引導(dǎo)作用還體現(xiàn)在引導(dǎo)適宜醫(yī)療技術(shù)、藥品耗材合理使用等方面，主要通過(guò)“結(jié)余留用”機(jī)制引導(dǎo)價(jià)值醫(yī)療。宜昌市將DIP決算支付金額及實(shí)際記賬金額的差值作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)余留用”獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以收入為中心向以成本為中心轉(zhuǎn)變，回歸價(jià)值醫(yī)療本質(zhì)；落實(shí)集采結(jié)余留用政策，集采結(jié)余通過(guò)DIP留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

引導(dǎo)作用需要激勵(lì)約束機(jī)制來(lái)保證，而激勵(lì)約束又是以完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)考核機(jī)制為基礎(chǔ)的。如湖北省醫(yī)保局出臺(tái)政策明確七大類(lèi)31個(gè)指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善績(jī)效考核。無(wú)錫市制定DRG專(zhuān)項(xiàng)考核辦法，從綜合管理、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度等七個(gè)維度對(duì)DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)考核，與年終清算掛鉤，建立激勵(lì)約束機(jī)制。宜昌市建立貫穿數(shù)據(jù)管理、預(yù)算管理、目錄管理、病例評(píng)審、監(jiān)督管理、績(jī)效考核全過(guò)程的配套管理制度。廈門(mén)市建立DIP付費(fèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系和預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)溝通機(jī)制，每月將全市DIP運(yùn)行情況橫向縱向進(jìn)行服務(wù)行為分析，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)心中有數(shù)。

四是醫(yī)保管理能力增強(qiáng)。首先是專(zhuān)業(yè)能力提升。目前中國(guó)DRG/DIP改革已成為重要的行政行為，不再限于單純的學(xué)術(shù)研究，也不是小范圍試點(diǎn)試驗(yàn)，必須迅速提高職能部門(mén)履職能力。晉中市提出“試點(diǎn)不做旁觀(guān)者，改革不丟主導(dǎo)權(quán)”，在組建本地專(zhuān)家?guī)斓耐瑫r(shí)，強(qiáng)化醫(yī)保部門(mén)的職能作用，從領(lǐng)導(dǎo)到工作人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)對(duì)DIP的了解掌握。其次是管理手段豐富。DRG/DIP特有的分組、系數(shù)、權(quán)重、費(fèi)率等調(diào)節(jié)機(jī)制，極大豐富了醫(yī)保部門(mén)管理維度。沈陽(yáng)市利用權(quán)重調(diào)整機(jī)制，引導(dǎo)鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治重癥復(fù)雜手術(shù)、控制輕癥。遼源市建立系數(shù)管理機(jī)制，為每個(gè)病種單獨(dú)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，對(duì)13個(gè)病種實(shí)行分值系數(shù)調(diào)節(jié)，既尊重歷史事實(shí)又體現(xiàn)公平公開(kāi)?；窗彩薪⒓映筛?dòng)系數(shù)機(jī)制，應(yīng)對(duì)低標(biāo)入院、分解住院、診斷升級(jí)。云南省醫(yī)保局組織150余名臨床專(zhuān)家開(kāi)展DRG付費(fèi)測(cè)算，權(quán)重談判，建立多方參與、相互協(xié)商、公平公正的談判機(jī)制，上調(diào)96個(gè)權(quán)重，下調(diào)135個(gè)權(quán)重，談判后整體權(quán)重由358.38萬(wàn)降至349.78萬(wàn)，降幅2.4%。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改變

醫(yī)療領(lǐng)域大的特點(diǎn)在于信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療服務(wù)供方具有服務(wù)支配權(quán)。建立醫(yī)保制度的目的，不僅在于通過(guò)大數(shù)法則分散參保人罹患大病時(shí)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；更在于建立管理和約束機(jī)制，面對(duì)相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)部門(mén)，大限度增強(qiáng)參保人員話(huà)語(yǔ)權(quán)，實(shí)現(xiàn)參保人利益大化。普遍認(rèn)為，目前中國(guó)醫(yī)改的難點(diǎn)和焦點(diǎn)在于供給側(cè)改革，重點(diǎn)又在于改變占主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，逐漸淡化逐利動(dòng)機(jī)回歸公益性，同時(shí)改變粗放式擴(kuò)張式發(fā)展路徑，加強(qiáng)內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。試點(diǎn)證明，DRG/DIP改革有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這一改變。

一是醫(yī)療水平提升。主要體現(xiàn)在CMI提高上。如臨汾市2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)，22家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體CMI值從1.09提升至1.15，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)分別從1.00降到0.94，從1.04降到0.92。武漢市2021年全市162家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI為1.1992，較2020年提高12.39%。新疆和兵團(tuán)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值從0.9201提升至1.1739。在促進(jìn)重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展方面，哈爾濱市依據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)合理性、疾病診治難易程度和醫(yī)改政策導(dǎo)向等因素，在重點(diǎn)學(xué)科及疑難手術(shù)病組中設(shè)立了57個(gè)重點(diǎn)激勵(lì)病組，通過(guò)專(zhuān)家論證談判，確定付費(fèi)費(fèi)率及支付方案，引導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中自身優(yōu)勢(shì)學(xué)科，兼顧學(xué)科成長(zhǎng)與分級(jí)診療機(jī)制。

二是規(guī)范診療行為。首先是規(guī)范了病案管理。病案管理規(guī)范化既是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門(mén)的要求，也是醫(yī)院精細(xì)化管理的需要，但長(zhǎng)期以來(lái)進(jìn)展不夠理想。DRG/DIP付費(fèi)極大促進(jìn)了這一進(jìn)程。重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院配合DRG支付方式改革，全面提升病案質(zhì)量，加強(qiáng)成本管理，調(diào)整運(yùn)營(yíng)模式，病案合格率達(dá)99.64%，病案首頁(yè)提升至98.52%。其次是更重視臨床路徑管理。重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院以臨床路徑為抓手強(qiáng)化成本管控，將臨床路徑建設(shè)納入科室目標(biāo)考核，將原本納入臨床路徑管理病例數(shù)占總出院人數(shù)（覆蓋率）從30%提高到50%。玉溪市人民醫(yī)院積極推進(jìn)臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)師診療行為，2022年出院病歷入徑率達(dá)83.57%。

三是改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。在DRG/DIP為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理提供了科學(xué)、可相互比較的分類(lèi)方法改革引導(dǎo)下，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)，開(kāi)展精細(xì)化管理。吉林省醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為，DRG適用于績(jī)效管理和成本控制的特點(diǎn)被醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功“解鎖”。廈門(mén)市醫(yī)保部門(mén)介紹，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DIP付費(fèi)非常支持，普遍認(rèn)為至少有兩大利好：在促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)院收治疑難病患者、提高醫(yī)技水平。無(wú)錫市人民醫(yī)院認(rèn)為，DRG綜合考慮疾病診斷、手術(shù)治療操作和個(gè)體特征，將臨床診療過(guò)程相似、醫(yī)療資源消耗相近的病例分為一個(gè)DRG組病組，權(quán)重、CMI、時(shí)間消耗指數(shù)等指標(biāo)為治療方式性?xún)r(jià)比在不同科室之間提供了橫向可比性，給醫(yī)院學(xué)科建設(shè)提供了新思路。

不僅如此，DRG/DIP還改變了以往醫(yī)務(wù)人員收入與收費(fèi)項(xiàng)目掛鉤，由科室單獨(dú)核算的薪酬分配方式。重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院引入DRG總權(quán)重或CMI值等關(guān)鍵性指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效薪酬分配，提高了精細(xì)化管理水平。佛山市第一人民醫(yī)院變被動(dòng)管理為主動(dòng)參與，成立由院長(zhǎng)親自抓的醫(yī)保管理委員會(huì)，重新修訂院內(nèi)績(jī)效考評(píng)機(jī)制，通過(guò)入組率、CMI、費(fèi)用消耗率、時(shí)間消耗率等指標(biāo)，縱橫對(duì)比，考核科室工作客觀(guān)清晰有力。六盤(pán)水市人民醫(yī)院依托DRG管理工具的三個(gè)維度（醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全）、六個(gè)指標(biāo)（DRG組數(shù)、RW總權(quán)重、CMI病例組合指數(shù)、時(shí)間效率指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率），在臨床科室建立健全了“優(yōu)勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的科學(xué)評(píng)價(jià)體系，績(jī)效向臨床一線(xiàn)及風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大的科室和崗位傾斜，大幅提升了醫(yī)務(wù)人員參與改革工作的積極性；2021年，醫(yī)院職工人均收入增幅8.1%，切實(shí)調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性。

四是經(jīng)濟(jì)上受益。主要通過(guò)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的管理機(jī)制實(shí)現(xiàn)。2020年，無(wú)錫市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別有14家、7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余，結(jié)余留用金額1.74億元、1524萬(wàn)元，醫(yī)保支付率同比提高5.72個(gè)和8.56個(gè)百分點(diǎn)；2021年分別有17家、14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余，結(jié)余留用金額2.24億元，醫(yī)保支付率同比提高2.12個(gè)和12.73個(gè)百分點(diǎn)。2021年，杭州市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用3.54億元。同年，武漢市619個(gè)病組有醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在節(jié)余留用，涉及155家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，節(jié)余留用金額多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余855萬(wàn)元。重慶市付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體基金補(bǔ)償比從95.07%提升至130.62%，總體收入補(bǔ)償比從98.17%提升至111.4%。宜昌市2021年6月—11月，醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算率100.87%。

從具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，玉溪市人民醫(yī)院基于DRG支付結(jié)果開(kāi)展績(jī)效考核獎(jiǎng)懲，與2017年改革前相比，2021年平均住院日下降0.51天，藥占比下降8.17%，耗占比下降3.97%，住院次均費(fèi)用下降16.2%，但醫(yī)療服務(wù)收入上升6.9%。佛山市第一人民醫(yī)院近三年合計(jì)結(jié)余1億余元，較“醫(yī)保支付定額時(shí)代”明顯改觀(guān)。

醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展得到支持

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是重要的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，在很多地方都是支柱產(chǎn)業(yè)，不僅影響著人民群眾的健康水平，而且還直接影響我國(guó)的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)高端藥品、高值醫(yī)用耗材、高端醫(yī)療儀器設(shè)備等大量依靠進(jìn)口，提升醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展能力和國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力刻不容緩。醫(yī)保同時(shí)依賴(lài)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥耗材生產(chǎn)兩大供方，這兩個(gè)供方之間是既競(jìng)爭(zhēng)又依存關(guān)系。從競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系看，醫(yī)保預(yù)算額度一定的情況下，醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材所獲醫(yī)保預(yù)算表現(xiàn)為此消彼長(zhǎng)的關(guān)系；從依存關(guān)系看，藥耗使用和醫(yī)生診療行為相互依存，且診療行為占主導(dǎo)地位。

醫(yī)保支付方式改革應(yīng)兼顧兩個(gè)供方利益，保證兩個(gè)供方的反應(yīng)符合改革方向和目的。近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)改聚焦醫(yī)藥領(lǐng)域力度較大，尤其是藥品流通領(lǐng)域改革，如兩票制、集中招標(biāo)采購(gòu)、國(guó)家談判等，一定程度上凈化了行業(yè)生態(tài)，取得了較好的成效。如今，DRG/DIP改革正在全方位、全過(guò)程、全環(huán)節(jié)地觸動(dòng)兩個(gè)供方利益，影響其行為。除了前面分析的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益和管理等方面的影響，改革對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展也具有積極的促進(jìn)作用。

一是支持新技術(shù)使用。主要通過(guò)權(quán)重、系數(shù)、費(fèi)率等設(shè)置引導(dǎo)來(lái)實(shí)現(xiàn)。如臨汾市開(kāi)展梯級(jí)高倍率設(shè)置，保證新技術(shù)不因DRG付費(fèi)受抑制，緩解推諉重癥病人。淮南市建立評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，2021年通過(guò)專(zhuān)家審核評(píng)議，大病單議29份，補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)43萬(wàn)元；危急重癥補(bǔ)償132份，補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)309萬(wàn)元。

二是促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展。如廣東省中西醫(yī)并重推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革取得實(shí)效，實(shí)行中醫(yī)與西醫(yī)病種同病同治同價(jià)。河南省組織專(zhuān)家遴選出20種中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，探索中西醫(yī)同病同效同價(jià)。固原市確定25種中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，給予病種分值系數(shù)加成的傾斜政策。石嘴山市確定30種中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，在等級(jí)系數(shù)上給予加成。攀枝花市將外痔病、肛腸?。ɑ旌现滩。?、骨折病、異位妊娠病屬未破損期等九個(gè)傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療的病種按照療效對(duì)應(yīng)DRG病組等值付費(fèi)。