周立新教授：青年卒中病因診斷的挑戰(zhàn)丨CSA & TISC 2022

?青年卒中的流行病學(xué)

青年卒中是18-50歲之間青年人中發(fā)生的卒中，包括缺血性卒中、出血性卒中等，缺血性卒中更常見且呈明顯上升趨勢。

?青年缺血性卒中的病因?qū)W

青年卒中病因更為復(fù)雜，TOAST分型中其他原因和不明原因的比例較高，臨床實踐過程中，應(yīng)用TOAST分型判斷青年卒中病因后，還必須盡可能明確具體病因或機(jī)制，指導(dǎo)青年卒中治療和二級預(yù)防。

由于TOAST分型對于指導(dǎo)已確診青年卒中的病人的臨床病因的診斷缺乏一定的指導(dǎo)性，我們根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗制定了分類的方法，但是目前還沒有被國際國內(nèi)的分類方法。結(jié)合血管病變、凝血異常、心源性卒中和其他原因，大致分為以下幾類。

因此對于一個青年卒中的患者，尤其是合并了一個已知疾病的青年卒中患者，不能簡單地將這個疾病歸為卒中發(fā)生的原因，而是要仔細(xì)地分析本次卒中的病因和機(jī)制，從而制定針對性的治療或者二級預(yù)防的策略。

青年缺血性卒中的病因診斷思路

?輔助檢查

隨著對青年卒中的認(rèn)識和重視程度增加，大量輔助檢查被無選擇的應(yīng)用于青年卒中患者，然而也因此造成時間和資源的浪費，所以更應(yīng)該遵從一定的診斷流程或者診斷思路，通過尋找到的線索去有選擇性地安排檢查。

?青年缺血性卒中診斷檢查的價值

心臟超聲、血管影像、結(jié)構(gòu)影像的診斷價值非常高，因此應(yīng)該首先安排這些檢查。如果之后還不能明確診斷，仍應(yīng)根據(jù)提供的線索安排進(jìn)一步的檢查。

腦脊液、基因篩查、血管炎等檢查，在常規(guī)的篩查過程中價值較低，因此不應(yīng)該無選擇地應(yīng)用。在臨床診斷中，應(yīng)首先考慮常規(guī)病因，再考慮罕見病因。

?臨床線索

詳細(xì)地詢問病史，包括仔細(xì)查體，同時要結(jié)合病人的性別、年齡等特征尋找病因診斷的一些線索。

?青年缺血性卒中的人口學(xué)特征

?青年卒中的病因/危險因素具有明顯性別差異。

?青年卒中的病因/危險因素具有明顯年齡差異。

?青年卒中患病率及病因分布有明顯種族差異。

?PUMCH單中心青年缺血性卒中隊列——病因性別年齡差異

61.7%的患者存在至少一種經(jīng)典腦血管病危險因素。

?影像線索

?梗死病灶分布推測責(zé)任血管

?梗死病灶特征推測病因機(jī)制

?從血管狹窄特征推測卒中病因機(jī)制

?影像病變部位

?是否存在一個血管供血區(qū)（大血管原因：動脈粥樣硬化、夾層、畸形等）。

?是否前后循環(huán)左右半球均受累（心源性、肺pavm、主動脈弓硬化、夾層、畸形等）。

?影像病變特征

?是否合并出血病灶或者cmb

?是否有新有舊

?是否伴強(qiáng)化病灶

?青年心源性栓塞的診斷

心源性卒中比較少見，血栓常來源于心腔內(nèi)血栓、瓣膜表面附著物、反常栓塞。

?PFO相關(guān)青年卒中診斷決策

確定封堵術(shù)是否獲益是臨床決策重點。

?青年隱源性卒中

因各地區(qū)醫(yī)療條件差異等原因，不同研究顯示隱源性卒中在青年缺血性卒中中的比例存在很大差異，約占5.9%到33%不等。

針對隱源性卒中，應(yīng)給予患者規(guī)范的抗栓治療，同時排查有無可控的危險因素，在控制了這些危險因素之后，即便病人是隱源性卒中，在一定程度上還是能夠進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險。

除此之外還要避免因評估不全面導(dǎo)致的隱源性卒中。

?青年缺血性卒中的危險因素及潛在機(jī)制

與老年卒中相比，青年卒中的危險因素更為復(fù)雜多樣，因此控制傳統(tǒng)危險因素尤為重要。對于一些隱源性卒中或是一些個體的患者，全面排查可能存在的危險因素或是潛在的治病機(jī)制對于病人的個性化治療其實是非常重要的。

近期有一些研究，將針對既往為兒童缺血性卒中的危險因素的分型應(yīng)用到青年卒中的隊列中，發(fā)現(xiàn)很多患者都至少有一種或者是一種以上的危險因素，控制了這些危險因素之后，在病人的病因還是不明確的情況下，仍然能夠降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

總結(jié)

?青年卒中持續(xù)升高的發(fā)病率，需引起重視。

?青年缺血性卒中病因/危險因素復(fù)雜多樣，診斷存在挑戰(zhàn)。

? 傳統(tǒng)危險因素及動脈粥樣硬化——常見。

? 重視病史，結(jié)構(gòu)影像，血管影像和心臟檢查等提供的診斷線索。

? 診斷過程應(yīng)根據(jù)初步線索，合理安排輔助檢查。

?亟需開展中國青年卒中的病因，急性期治療及二級預(yù)防的專項研究。