自2009年的醫(yī)療體制改革以來(lái),國(guó)內(nèi)曾涌現(xiàn)出一批改革的先鋒,如安徽天長(zhǎng)模式、深圳羅湖模式等,但沒(méi)有一個(gè)能象“三明模式”那樣引起國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)、各級(jí)部門(mén)、研究機(jī)構(gòu)、智庫(kù)學(xué)者與兄弟省市的關(guān)注、學(xué)習(xí)探討與。近幾年來(lái)國(guó)家中央層面持續(xù)發(fā)文全國(guó)學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),特別是2021年3月23日習(xí)近平總書(shū)記考察三明后,更是在全國(guó)掀起了學(xué)習(xí)“三明模式”的熱潮。今年3月3日國(guó)家財(cái)政部與衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)文,擬支持實(shí)施公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目,三項(xiàng)示范內(nèi)容之一即為:因地制宜深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),各省均可申報(bào)1-2個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)目財(cái)政補(bǔ)助約5億元。
與業(yè)內(nèi)多位三明專(zhuān)家交流學(xué)習(xí),他們回顧三明醫(yī)改的艱辛歷程,自2012年開(kāi)始,以市政府層面來(lái)統(tǒng)籌規(guī)劃,建立醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)體制和具體工作推進(jìn)機(jī)制,醫(yī)改先從醫(yī)?;鹁尢濋_(kāi)始著手,醫(yī)?;鹌瞥耙运幯a(bǔ)醫(yī)”機(jī)制陋習(xí),施行“兩票制”斬?cái)嗨幧汤骀湕l,藥品耗材帶量集采擠干藥(耗)價(jià)水分,以及取消藥品耗材加成、“騰籠換鳥(niǎo)”調(diào)收入結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)實(shí)現(xiàn)價(jià)值回歸等等。
我們借此機(jī)會(huì)梳理下三明醫(yī)改的核心要義,以饗各位醫(yī)療圈同仁,也希望借助此文能起個(gè)拋磚引玉的作用。
一、政府投入機(jī)制,加強(qiáng)政府辦醫(yī)主體責(zé)任
三明市對(duì)于公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和大型設(shè)備資金投入,重點(diǎn)學(xué)科、建設(shè)和以醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費(fèi)、政策性虧損、醫(yī)院緊急救治等等均由政府買(mǎi)單;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生支付、人員經(jīng)費(fèi)支出也是政府財(cái)政直接劃撥,這一切為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行建立兜底的財(cái)政保障。
二、創(chuàng)新人員管理,促進(jìn)分級(jí)診療
分級(jí)診療從兩方面來(lái)說(shuō),一是醫(yī)療本身,二是患者需求。首先就是要提升基層服務(wù)能力和水平,能解決基層老百姓的就醫(yī)需求。這個(gè)三明做了相應(yīng)的舉措:例如縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員晉級(jí)需有駐鄉(xiāng)半年工作經(jīng)歷,下級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員也需定期來(lái)縣級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)培訓(xùn),兩項(xiàng)政策交叉執(zhí)行。
建立人才引進(jìn)基金總額為200萬(wàn),旨在引入學(xué)科人才?;鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人員,跟醫(yī)學(xué)高校合作,政府出費(fèi),定向委培,縣級(jí)也跟高校合作,學(xué)費(fèi)免掉,畢業(yè)就可以安排工作。
三、薪酬年薪制改革,提升醫(yī)務(wù)人員工資
工資總額控制,嚴(yán)禁在虧損情況下發(fā)獎(jiǎng)金,結(jié)余留存。醫(yī)務(wù)性工資為基礎(chǔ),績(jī)效借助工分制軟件,2013年市級(jí)醫(yī)院書(shū)記、院長(zhǎng)和主要領(lǐng)導(dǎo)年薪制,包含黨委書(shū)記、院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師等年薪制,年薪由政府財(cái)政預(yù)算安排,根據(jù)考核的結(jié)果來(lái)發(fā)放。2015年實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制,年薪計(jì)算工分制”,工分制采用項(xiàng)目工分、病種工分、成本工分與綜合質(zhì)量考評(píng)。RBRVS項(xiàng)目工分庫(kù),按醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、行政后勤五大職能系列分塊進(jìn)行工作量工分測(cè)算,體現(xiàn)不同科室差異性。以醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需求為出發(fā)點(diǎn),通過(guò)人才結(jié)構(gòu)、科研成果臨床轉(zhuǎn)化、技術(shù)應(yīng)用等指標(biāo)考核醫(yī)院創(chuàng)新及持續(xù)發(fā)展能力。即在基礎(chǔ)工作量工分制考核的基礎(chǔ)上引入DRGs病種工分概念,結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全,重點(diǎn)病種及關(guān)鍵技術(shù)運(yùn)用等因素,科學(xué)考核科室服務(wù)能力和核心病種管理。終充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值,終形成富有三明特色的工分制績(jī)效。
四、依托信息化支撐,賦能醫(yī)改
三明醫(yī)改也離不開(kāi)信息化的支撐。當(dāng)前醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)趨于完善,業(yè)務(wù)有業(yè)務(wù)系統(tǒng),科研有科研管理系統(tǒng),財(cái)務(wù)有財(cái)務(wù)核算系統(tǒng),所以有信息不必多言。但只是有信息還不夠,信息標(biāo)準(zhǔn)化、可視化、打破數(shù)據(jù)孤島、高效數(shù)據(jù)交互等問(wèn)題依然亟待解決。實(shí)現(xiàn)信息間的高效交互是業(yè)財(cái)融合的重中之重。通過(guò)信息化平臺(tái)全面整合高標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù),通過(guò)利用數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)、數(shù)據(jù)可視化與分析等技術(shù),形成覆蓋院區(qū)醫(yī)改核心管理決策的“數(shù)據(jù)大腦”,對(duì)醫(yī)改數(shù)據(jù)挖掘、智能分析等算法及豐富的數(shù)據(jù)可視化功能,讓數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為信息和知識(shí),充分發(fā)揮數(shù)據(jù)價(jià)值,大幅提升醫(yī)院人、財(cái)、物運(yùn)營(yíng)管理效率,協(xié)助醫(yī)改小組及醫(yī)院動(dòng)態(tài)掌握各類(lèi)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)運(yùn)行情況。
截止目前三明已構(gòu)建一個(gè)集信息收集、綜合健康評(píng)估和健康管理服務(wù)的信息化管理系統(tǒng)平臺(tái),實(shí)現(xiàn)醫(yī)防數(shù)據(jù)共享、慢性病數(shù)據(jù)互聯(lián)、疫情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)互通等功能。
五、組建緊密型醫(yī)共(聯(lián))體,強(qiáng)化管理
2017年組建緊密型醫(yī)共體,縣醫(yī)院,中醫(yī)院為主導(dǎo)。關(guān)鍵點(diǎn):
(一)組織機(jī)構(gòu)治理改革必不可少,法人制度,機(jī)制改革,人財(cái)物藥械績(jī)效統(tǒng)一管理。
(二)組建一個(gè)緊密型醫(yī)共體,村衛(wèi)生所全部開(kāi)通醫(yī)保,衛(wèi)生院統(tǒng)一核算,統(tǒng)一資金管理,線(xiàn)下線(xiàn)上一體化管理,解決醫(yī)?;饎潛芎茈y操作的問(wèn)題,貫穿醫(yī)共體橫向聯(lián)通,縱向到底的管理理念。
(三)統(tǒng)一人財(cái)物,統(tǒng)一資源調(diào)配,醫(yī)共體內(nèi)按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)格式建立資產(chǎn)卡片,統(tǒng)一資產(chǎn)分類(lèi),統(tǒng)一按折舊政策和不同資金來(lái)源進(jìn)行相應(yīng)的核算業(yè)務(wù)。依據(jù)《政府會(huì)計(jì)制度》要求,對(duì)于各成員單位的功能定位、核算主體、財(cái)務(wù)管理辦法、成本核算、預(yù)算管理 、會(huì)計(jì)核算、報(bào)告體系進(jìn)行系統(tǒng)分析,建立契合自身實(shí)際的政策體系和統(tǒng)一的核算規(guī)則。醫(yī)共體內(nèi)部人事管理自主權(quán),實(shí)行編制統(tǒng)籌,逐步推動(dòng)縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制“周轉(zhuǎn)池”一體化管理;實(shí)行崗位統(tǒng)籌,縣管鄉(xiāng)用,逐步實(shí)行鄉(xiāng)聘村用。根據(jù)崗位需要,醫(yī)共體內(nèi)人員統(tǒng)一調(diào)配,縣醫(yī)院擁有人員招聘和人才引進(jìn)自主權(quán)。
(三)推進(jìn)三保合一逐步統(tǒng)一管理,這里的三保指:新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合一,實(shí)現(xiàn)用藥和報(bào)銷(xiāo)比例等的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一支付、統(tǒng)一治療。實(shí)現(xiàn)了全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金統(tǒng)一管理、業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、機(jī)構(gòu)垂直管理、資源整合共享的高效運(yùn)行局面,真正使醫(yī)保基金管理從“三分”格局走向“三保合一”。
(四)藥品、耗材、器械平臺(tái)統(tǒng)一集采,分階段按需求逐步建成區(qū)域集采管理平臺(tái),有序擴(kuò)大適用范圍。需要說(shuō)明的是有關(guān)醫(yī)用物資配送的,涉及配送安全、高效等問(wèn)題,配送企業(yè)延伸管理考量進(jìn)行,適度降低毛利率。
六、關(guān)注醫(yī)改效果指標(biāo),持續(xù)改進(jìn)
為了有效解決藥品、設(shè)備檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)用耗材收入所占比例高,醫(yī)療服務(wù)部分虧損,尤其是技術(shù)勞務(wù)費(fèi)價(jià)格偏低問(wèn)題,醫(yī)改工作組十分重視醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作,針對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)情況,結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展,重點(diǎn)監(jiān)測(cè)80項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,幾乎每年進(jìn)行一次調(diào)整,掛號(hào)診療費(fèi)調(diào)高,檢查化驗(yàn)費(fèi)調(diào)低,這樣可使醫(yī)院可支配資金增加。截止目前醫(yī)務(wù)性收入顯著提高,三明醫(yī)務(wù)性收入占比是百分之四十幾,處于全國(guó)領(lǐng)先水平。
有關(guān)藥品耗材的管理也是調(diào)整結(jié)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作。藥品耗材集中采購(gòu)降低、控制價(jià)格;用藥數(shù)量環(huán)節(jié)工分制績(jī)效管理,防止大處方,亂開(kāi)藥。統(tǒng)籌醫(yī)保基金,醫(yī)保監(jiān)管合理用藥,抓重點(diǎn),先關(guān)注120種高價(jià)高回扣藥品監(jiān)管,針對(duì)輔助性用藥不能管太死,可以騰出空間。
七、關(guān)注中醫(yī)動(dòng)態(tài),中西醫(yī)融合發(fā)展
研究中醫(yī)藥發(fā)展動(dòng)態(tài),針對(duì)國(guó)家倡導(dǎo)的中醫(yī)診療和康復(fù)診療項(xiàng)目等中醫(yī)特色診療服務(wù),積極在醫(yī)院推進(jìn)開(kāi)展,增加醫(yī)務(wù)性項(xiàng)目收入,收入純度高。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式在老年病、慢性病、“治未病”及疫情防控領(lǐng)域都極具優(yōu)勢(shì),既可以診斷明確穩(wěn)定病情,又可以整體調(diào)理緩解癥狀。
做好以患者為中心的慢病中西醫(yī)結(jié)合管理,嘗試政府買(mǎi)單的患者慢病管理服務(wù),患者參與疾病管理,探索慢病管理多模式、多樣化的收費(fèi)模式;開(kāi)展醫(yī)院、社區(qū)、社會(huì)化經(jīng)營(yíng)、契約模式創(chuàng)新應(yīng)用;開(kāi)創(chuàng)預(yù)防與控制相結(jié)合的疾病管理新趨勢(shì)。
中醫(yī)藥健康促進(jìn)工程,三明市正在搭建全生命周期的中醫(yī)藥服務(wù)體系,實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村中醫(yī)醫(yī)生全覆蓋,探索符合中西醫(yī)同病同效同價(jià)病組,中藥飲片和24種中醫(yī)非藥物療法零起付線(xiàn)報(bào)銷(xiāo),增設(shè)中藥飲片藥事服務(wù)費(fèi)等扶持政策,建立院內(nèi)純中醫(yī)治療績(jī)效傾斜機(jī)制。
三明歷經(jīng)10余年時(shí)間已經(jīng)完成的是降低藥價(jià),打擊藥品回扣的“反腐”,三保合一,電子信息系統(tǒng)建立,DRGs和打擊騙保等等階段性目標(biāo),目前構(gòu)建以人民健康為中心的醫(yī)保醫(yī)療健康管護(hù)體系。筆者認(rèn)為三明醫(yī)改以政府主導(dǎo)為基礎(chǔ),三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為手段,信息化作為支撐,做強(qiáng)醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體為載體,提升醫(yī)務(wù)工作者薪酬為指導(dǎo),以全民健康為中心,持續(xù)推進(jìn)醫(yī)?;鸫虬Ц?,強(qiáng)化醫(yī)防融合。
醫(yī)改的核心是政府一心為民,持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量,增加醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光薪資,持續(xù)減輕患者負(fù)擔(dān),逐步釋放醫(yī)改紅利。讓我們拭目以待三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)范圍內(nèi)落地開(kāi)花,成為實(shí)現(xiàn)全民健康一抹亮麗的風(fēng)景線(xiàn)。