國家醫(yī)保局發(fā)布重要通知，影響所有械企

核心內(nèi)容和操作規(guī)范下發(fā)，DIP按病種分值付費即將啟動，醫(yī)保支付方式改革的實際付費階段不遠了。

1 核心內(nèi)容下發(fā)

昨日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》，有關(guān)DIP的試點和推廣再進一步。

文件強調(diào)，各試點城市和所在省級醫(yī)保部門，要按照《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》的要求，成立試點領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，指定專人負(fù)責(zé)，組織技術(shù)專家隊伍，全面落實試點任務(wù)。要加強《技術(shù)規(guī)范》和《病種庫》相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保試點城市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)以及相關(guān)專家充分理解掌握，并實際運用到試點工作中。

各省要結(jié)合實際，制定本地病種目錄庫?！恫》N庫》將主目錄區(qū)分為核心病種近11553組，綜合病種2499組，各試點城市的病種目錄庫的分組規(guī)則與《病種庫》保持一致。國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市報送的歷史數(shù)據(jù)形成各試點城市的病種目錄庫。各試點城市在試點過程中按照統(tǒng)一的分組規(guī)則不斷完善本地的病種目錄庫。

除此之外，各試點城市要圍繞《技術(shù)規(guī)范》，制定本地的總額預(yù)算管理辦法，確定核心病種的點數(shù)以及其他有關(guān)住院病例的點數(shù)換算辦法。根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。加強適應(yīng)病種分值付費特點的監(jiān)管體系研究，針對病種分值付費醫(yī)療服務(wù)的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管，對可能出現(xiàn)的高套分組、沖點數(shù)等行為制定針對性措施。

2 控費更進一步

資料顯示，DIP分值付費技術(shù)規(guī)范是對DIP分值實施條件、實施步驟、實施方案等方面制定的一整套準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)——技術(shù)規(guī)范和病種目錄的公布，則意味著DIP這個中國1.5版本的DRG，再進一步。

目錄庫的形成，則通過真實海量的病案數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進行組合，并將區(qū)域內(nèi)每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進行比對，形成DIP分值，集聚為DIP目錄庫。

而DIP的目錄庫是用大數(shù)據(jù)形成的方法凝練疾病和診療方式的共性特征，反映了診斷和治療的一般規(guī)律，是DIP的基礎(chǔ)——主目錄以病例數(shù)量臨界值的方式區(qū)分為核心和綜合病種；再形成輔助目錄，起到校正工作，以大數(shù)據(jù)提取診斷、治療、行為規(guī)范等的特異性特征，與主目錄形成互補，對臨床疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥/合并癥、醫(yī)療行為規(guī)范所發(fā)生的資源消耗進行校正。

因此，技術(shù)規(guī)范和目錄庫的公布，意味著DIP實施的核心內(nèi)容和規(guī)范流程已經(jīng)下發(fā)，距離試點和進一步實施不遠了。

3 深水區(qū)

一定程度上，點數(shù)法結(jié)合區(qū)域總額預(yù)算意味著醫(yī)?？刭M進入了深水區(qū)。按照規(guī)劃，10-11月，各試點城市報送歷史數(shù)據(jù)，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織試點城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組。在2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。

資料顯示，DIP又稱病種分值法，是一種基于大數(shù)據(jù)的DRG付費方式，而按病種分值，是指醫(yī)療系統(tǒng)按照“疾病分組+治療方式”的方式，將患者的電子病歷組合成病種，以各病種的均次住院費用形成病種間的價格分值，再考慮年齡、并發(fā)癥和伴隨病因素對病種付費進行校正，從而實現(xiàn)精細化、個性化支付。

結(jié)合以上的工作，醫(yī)保局對所轄區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)進行總醫(yī)保額度的預(yù)算，按每家醫(yī)院提供各病種醫(yī)療服務(wù)的總分值，計算形成每家醫(yī)療機構(gòu)終獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度，而不再限制單價醫(yī)療機構(gòu)的總額指標(biāo)。

財健道撰文指出背后的邏輯：醫(yī)院如果要得到更多的醫(yī)保支付，就要獲得更多的分值，這需要患者來“用腳投票”，哪家醫(yī)院票數(shù)高，會獲得更多的醫(yī)保支付；其他醫(yī)院必然會變少。因此，為避免患者流失導(dǎo)致醫(yī)保支付份額萎縮，醫(yī)院要通過降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等方式吸引患者。

業(yè)內(nèi)有觀點表示，未來將從增量博弈轉(zhuǎn)化為存量博弈，并且醫(yī)院將無法預(yù)估醫(yī)保資金分配量，各地會根據(jù)各自前三年的病例數(shù)據(jù)提取病種目錄，形成各城市自身的分值目錄，并納入了全部住院病例；資金預(yù)撥一個月，并通過變更各等級醫(yī)院的調(diào)整系數(shù)促進分級診療，并且將整合全國數(shù)據(jù)，為后續(xù)全國推行奠定基礎(chǔ)。

但這也帶來了一個問題，有研究機構(gòu)表示，DRGs與DIP同步推進，長期融合會助推醫(yī)?？刭M。與DRGs相比，DIP主要基于行業(yè)病種費用平均水平的歷史數(shù)據(jù)，可以減少DRGs編碼制作過程中對醫(yī)學(xué)專業(yè)人士的依賴，有利于在低等級醫(yī)院推廣，能夠增強區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的相互監(jiān)督與競爭，但DIP難以識別歷史數(shù)據(jù)的不合理性，并可能導(dǎo)致對病人的篩選效應(yīng)。

根據(jù)DRG付費國家試點工作“三步走”的步驟安排：2019年是DRG頂層設(shè)計階段，2020年是模擬運行階段，2021年是實際付費階段，2020年即將步入尾聲，醫(yī)保支付方式也即將進入實際付費階段。