廖志林：只想跑馬圈地、應付上級的醫(yī)聯(lián)體，都是耍流氓！

“目標是搶病人、跑馬圈地、應付上級的醫(yī)聯(lián)體，都是耍流氓?！比涨埃拇ù髮W華西醫(yī)院統(tǒng)戰(zhàn)部廖志林部長在朋友圈發(fā)言稱。

該院重癥醫(yī)學科（ICU）主任康焰教授談及醫(yī)聯(lián)體建設時，引用這段話。并稱：“近年來，不同形式醫(yī)聯(lián)體廣泛建設，吸納成員。做得越多，越促使反思，到底該做什么、怎么做?！?/span>

一方面，基層醫(yī)院和華西ICU建立聯(lián)系后，普遍“要專家、要能力、要技術”。若其儲備不夠，可能無法吸收華西ICU的輸出，彼此都感覺吃力。

另一方面，華西ICU的日常醫(yī)療任務重、工作負荷大等?？笛娼淌谔寡?，向各基層醫(yī)院輸送華西血液，存在“人力天花板”。

2018年4月23日，華西版E-ICU上線。康焰稱，這是科室面對各種醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟的需求，結合自身實際而定制的遠程解決方案。

目前，華西版E-ICU已開放線上學術交流與在線臨床支持，包括遠程教學、病案討論、在線查房等“帶教”模式。

“通過信息技術，我們能大程度開放資源，供多數(shù)人學習。與此同時，我們會重點扶持‘區(qū)域中心’，目標是發(fā)展一家成熟一家拓展一家?！笕鼍W(wǎng)式單中心聯(lián)盟’，堅決不做?！笨笛娼淌谡f。

打磨“移動版”重癥住院醫(yī)師持續(xù)培訓系統(tǒng)

華西ICU關于“遠程+重癥”的嘗試，屬于“行業(yè)后入者”。

早在上個世紀80年代，遠程理念被引入ICU。

1997年，美國約翰?霍普金斯大學醫(yī)學院開始一項ICU遠程醫(yī)療項目。

2015年，美國梅奧診所在其醫(yī)療體系內(nèi)，開始運營e-ICU（互聯(lián)網(wǎng)ICU），能實現(xiàn)異地重癥患者實時管理。

遠程+重癥在國內(nèi)也發(fā)展迅猛。比如，山東省立醫(yī)院的“重癥遠程家庭病房（試點）”；浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院的遠程會診系統(tǒng)；中國移動與杭州市急救中心的120急救醫(yī)療信息化項目等。

華西醫(yī)院的遠程嘗試，始于2001年。而華西ICU信息化管理經(jīng)過近5年艱苦推進，啟動“元年”被定格在2015年。那一年7月，掛靠在華西ICU的四川省重癥醫(yī)學質(zhì)量控制中心的“質(zhì)控信息上報系統(tǒng)”正式運行，全省130余家ICU的核心技術和管理指標被納入實時的監(jiān)管；12月，科室自主研發(fā)、設計的CIS信息管理系統(tǒng)投入運營。

自2018年4月啟動E-ICU遠程項目后，截至目前已覆蓋10余家ICU聯(lián)盟醫(yī)院，共完成遠程病案討論7次，遠程住院醫(yī)師/?？谱o士/規(guī)培呼吸治療師課程18次，遠程查房12次，另有2次區(qū)域性學術活動直播。

康焰教授稱之為“?？七h程帶教的常態(tài)化”。比起醫(yī)院層面“普適”設計，華西版E-ICU的內(nèi)容更“”。

“比如，我們做遠程病案討論，選擇標準是具有代表性的經(jīng)驗，無論成功或失敗。并挑選出基層ICU能操作實現(xiàn)的技能，或較易忽視的具體知識點，進行教學普及、推廣，讓大家能有一個理論和實踐結合的應用場景?！比A西醫(yī)院ICU王波醫(yī)生說。

5月初，華西版E-ICU連接華西ICU、四川大學華西醫(yī)院綿竹醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院廣安醫(yī)院等聯(lián)盟醫(yī)院，及華西溫江院區(qū)、上錦分院，在線討論華西小兒ICU的一例先天性心臟?。憾獍杲德鋫慊伟攴戳鳎ㄖ囟龋┤獍攴戳鳎ㄖ囟龋┌楦骨婚g隔室綜合征。

孩子曾在華西醫(yī)院接受“二尖瓣成形術+三尖瓣成形術+臨時起搏導線安置術”。出院后發(fā)生肺部感染，再次入院治療，完成第二次手術“二尖瓣成形（后瓣延展）+三尖瓣成形術（隔瓣延展）+臨時起搏導線安置術”。半月后，患兒出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，腹脹明顯，腹內(nèi)壓升高，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，而后進行第三次手術“腹腔間隔室綜合征腹腔減壓術”。

在整個病案討論中，分散在5地的ICU醫(yī)技護們，分享、討論治療的每一步利與弊。尤其是，對“腹腔高壓(IAH)/腹腔間隔室綜合征(ACS)診療指南”進行分享和總結。

在王波看來，華西版E-ICU旨在打磨一套完整的、移動版“重癥醫(yī)師長期培養(yǎng)系統(tǒng)”。

“異地醫(yī)生在線學習后，可以申請到華西ICU，實地學習3—6個月?；厝ズ?，他還能持續(xù)遠程進修。針對一些日常忙碌、人手急缺的機構，遠程使其不用固定時間、地點、流程，也可以參與到華西ICU的業(yè)務學習中?！蓖醪ń忉?。

醫(yī)療遠程教學也能“裂變式傳播”

王波除華西醫(yī)院日常職務外，還身兼四川省資陽市人民醫(yī)院ICU學科主任。每周，他會進行一次遠程查房。每個月，到廣安市人民醫(yī)院工作2天。

若資陽當?shù)赜屑帧㈦y以處理的病人，可以24小時向王波或華西ICU求助。后者每天安排一名二線醫(yī)師，專職處理各聯(lián)盟機構的遠程會診、轉(zhuǎn)診請求。

此外，王波還有一項“必須工作”：每年協(xié)助廣安市人民醫(yī)院，組織一到兩場重癥醫(yī)學學術會議，旨在發(fā)動當?shù)刂匕Y醫(yī)學同仁們high起來，帶領和支撐當?shù)?/span>ICU學術發(fā)展。

康焰教授形容為“開小灶”。“我們的遠程帶教具有普適性，適合多機構在線并行學習。但我們會挑重點扶持對象，全方位協(xié)助TA們，成為意見，上前臺唱大戲。然后，鼓勵TA們復制這種教學形態(tài)，在當?shù)匾运麄冏约簽橹行?，向更基層的醫(yī)院進行推廣，形成一種多層級的遠程ICU生態(tài)系統(tǒng)?！?/span>

華西版E-ICU希望實現(xiàn)裂變式傳播。即一個人變成兩個人，兩個變成四個?；顒拥膫鞑ユ湕l呈指數(shù)級增長。

康焰教授認為，這種發(fā)展一家、成熟一家、拓展一片的模式，更持久，且更具可復制性。“這樣的連接，既有分工，又有合作。既有層級，又可以跨越層級。擔任區(qū)域意見的醫(yī)院，會有成就感、存在感，并形成自己的聯(lián)盟?！?o:p>

據(jù)悉，華西版E-ICU的遠程教學計劃將“主動權”，交給各聯(lián)盟ICU。誰有經(jīng)典病例、獨特的思考，都能申請主講、主持。近期，華西將組織“教學后反饋調(diào)查”，進一步了解聯(lián)盟機構的感受，從而優(yōu)化內(nèi)容。

“E-ICU的遠程教學也是鍛煉華西年輕人的好機會。TA們在輸出知識的同時，能大幅提升個人能力，格局也會不斷擴大?！笨笛姹硎尽?/span>

“我們對標的是梅奧e-ICU”

在康焰教授看來，華西版E-ICU的對標，是美國梅奧診所的e-ICU。

華西重癥與梅奧診所重癥已建立深入的聯(lián)系，除常規(guī)的互訪、華西派遣醫(yī)生、呼吸治療師到梅奧學習、進修，及梅奧派出重癥主治醫(yī)師（Attending）到華西短期工作外，每年11月定期舉辦的“華西-梅奧重癥醫(yī)學論壇”，已成為國內(nèi)頗具影響的國際性會議。

王波剛從梅奧診所進修一年回國。他介紹，梅奧e-ICU就是梅奧ICU醫(yī)護的眼睛，讓其實時看到梅奧診所系列機構內(nèi)的病人所有醫(yī)療信息，和病人交談，還能指導異地機構的醫(yī)護人員，進行具體操作。“梅奧e-ICU為無法提供重癥監(jiān)護服務的醫(yī)院，提供實踐指導，大大減少患者的治療成本?！?/span>

要達到這一目標，搭建具有ICU特征的信息系統(tǒng)，至關重要。

仍是以梅奧e-ICU為例，其經(jīng)過大量研究分析，發(fā)現(xiàn)日常生命體征監(jiān)測中，僅60個關鍵患者信息，是臨床醫(yī)生需要快速、輕松訪問，以便實施科學護理的。包括血壓等預期數(shù)據(jù)點，咳嗽強度或氣管插管困難等。

為向梅奧靠近，華西投入人力、物力，自主研發(fā)患者臨床信息系統(tǒng)（CIS）。據(jù)悉，領銜研發(fā)團隊的正是康焰教授的學生，一名經(jīng)受過系統(tǒng)醫(yī)學教育的重癥醫(yī)生。

“醫(yī)院層面的HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）為滿足多數(shù)科室需求，旨在收集、提取、分析、標記基礎的數(shù)據(jù)。但落實到ICU，除基礎的姓名、性別、年齡、基本病程、實驗室檢查、影像結果等，ICU醫(yī)生更關注其生命指標、呼吸機工作參數(shù)、液體輸注等實時數(shù)據(jù)。”康焰教授說，這也是CIS研發(fā)的核心內(nèi)容。

目前，華西CIS已經(jīng)能自動抓取床旁監(jiān)測和醫(yī)院HIS的指定信息，并就日常監(jiān)護信息、影像信息、治療措施和結果，進行標化和分析，然后按統(tǒng)一格式展示。

暢想未來，康焰教授有3方面規(guī)劃。

，希望建立一個全國示范性CIS系統(tǒng)，連接更多機構ICU，幫助其實現(xiàn)ICU數(shù)據(jù)標準化、同質(zhì)化等目標。

第二，實現(xiàn)ICU患者治療和管理，將信息系統(tǒng)的關鍵性標化，用以支持臨床決策，甚至進行人工智能的輔助。

第三，針對沒有足夠重癥監(jiān)護能力的機構，實現(xiàn)患者管理的后臺支撐，每天進行遠程查房及突發(fā)事件處理指導等。“這可能由當?shù)匾庖娽t(yī)院執(zhí)行，華西ICU做技術指導?！?/span>