抗炎保肝藥物在臨床中的應用意義

 作者：沈聰龍（福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院肝外科）
抗炎保肝類藥物在我國具有悠久的歷史，在肝病治療中有著不可忽視的地位。早期，在抗病毒藥物出現(xiàn)以前，其在慢性病毒性肝炎治療中發(fā)揮了重要作用。近些年，除去繼續(xù)在慢性病毒性肝炎治療中發(fā)揮作用，抗炎保肝藥物也被臨床應用于其他多種原因引起的肝損傷，常見的有脂肪性肝病和藥物性肝病。目前，臨床應用的主要抗炎保肝藥物有雙環(huán)醇片、甘草酸類、水飛薊類等等。今天，我們簡要概述抗炎保肝藥物在臨床中的應用意義。
一、慢性病毒性肝病
抗病毒是慢性病毒性肝炎治療的中心，抗炎保肝是重要的輔助治療手段，在抗病毒治療中很多情況都需要抗炎保肝，特別在重型肝炎中，抗炎保肝為主要治療方法。若合理應用抗炎保肝藥物，其可發(fā)揮有效作用，使得綜合治療達到佳效果。
近年證據(jù)表明抗病毒治療聯(lián)合抗炎保肝藥可能為慢性乙型肝炎治療方向之一。一項多中心、隨機、對照臨床試驗，比較了（試驗組）雙環(huán)醇片聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎的療效與（對照組）單用阿德福韋酯治療有無差異。結果顯示：治療48周后， 試驗組和對照組患者的HBV DNA低于檢出下限的比率、HBeAg陰轉率和HBeAg血清學轉換率差異無統(tǒng)計學意義；血清ALT、AST的復常率、兩組患者炎癥壞死評分均有明顯改善，且試驗組更為顯著；兩組均未發(fā)生與研究藥物相關的不良事件。說明抗炎保肝藥物聯(lián)合抗病毒治療能夠獲得更高的生化復常率，改善炎癥病變，阻止肝病進展。
另有國內學者通過薈萃分析評價甘草酸類藥物對慢性乙型肝炎的療效，結果顯示甘草酸類藥物治療慢性乙型肝炎具有改善癥狀和體征、促進肝功能恢復的效果；但由于所納入試驗的方法學循證醫(yī)學證據(jù)等級普遍較低，上述結果尚需要設計嚴謹、方法學質量較高的隨機對照試驗進一步驗證。
目前已發(fā)表的數(shù)項用以評價水飛薊類藥物聯(lián)合干擾素α治療乙型肝炎療效的單中心、小樣本隨機對照試驗結果提示，聯(lián)合治療組的肝功能恢復顯著優(yōu)于單用干擾素α治療組。
二、脂肪性肝病
脂肪性肝病病因和誘因復雜，眾多問題尚不清楚，故其病因治療較為困難，重點在于基礎治療，包括改變不良生活方式和行為、運動、控制飲食，減少體重及腰圍等。如在增加運動鍛煉和調整飲食內容的基礎上或在戒酒后仍有ALT（谷丙轉氨酶）、AST（谷草轉氨酶）及GGT（谷氨酰轉肽酶）升高，以及肝臟活體組織檢查證實病程呈慢性進展性經(jīng)過者，可選用抗炎保肝藥物?？梢浪幬镄阅芤约凹膊』顒佣群筒∑诤侠磉x用雙環(huán)醇片、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素等。
在新的歐洲非酒精性脂肪性肝病指南意見明確指出：NASH患者，尤其是肝纖維化明顯（≥F2）者應該進行藥物治療；病情不重，但是疾病進展風險高的患者（如糖尿病、代謝綜合征、持續(xù) ALT炎癥明顯）應該阻止疾病進一步發(fā)展。
其中，合并脂肪肝的糖尿病患者應該引起臨床醫(yī)生的足夠重視，眾多研究資料顯示：相比單純的糖尿病患者，脂肪肝患者有更為嚴重的糖脂代謝紊亂；IR（胰島素抵抗）可導致脂質代謝紊亂，進而引起脂肪肝的發(fā)生和加重；另有研究顯示，T2DM合并脂肪肝者其大血管并發(fā)癥(包括冠心病、腦梗死)的發(fā)生率增高。所以，對此類患者，臨床醫(yī)生應給予重視，應根據(jù)患者情況，酌情應用合適的抗炎保肝藥物，以阻止肝病進展。
三、藥物性肝病
DILI（藥物性肝損傷）是臨床常見和嚴重的藥物不良反應之一，重者可致急性肝衰竭(ALF)甚至死亡。臨床常見藥物包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、抗感染藥物(含抗結核藥物)、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和TCM—NM—HP-DS等。不同藥物可導致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導致不同類型的肝損傷。
DILI的基本治療原則是：(1)及時停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物；(2)應充分權衡停藥引起原發(fā)病進展和繼續(xù)用藥導致肝損傷加重的風險；(3)根據(jù)DILI的臨床類型選用適當?shù)乃幬镏委煟?4)ALF／SALF等重癥患者必要時可考慮緊急肝移植。有經(jīng)驗表明，輕-中度肝細胞損傷型和混合型DILI，炎癥較重者可試用雙環(huán)醇和甘草酸制劑；炎癥較輕者可試用水飛薊素。膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸(UDCA)。其中，多項臨床研究證實，雙環(huán)醇片在防治抗腫瘤藥物、抗結核藥物、抗精神病藥物、他汀類藥物、免疫抑制劑等導致的DILI中具有確切的抗炎保肝作用。對于DILI 患者，臨床醫(yī)生選擇安全有效的抗炎保肝藥物防治可疑藥物導致的肝損傷，以期能保障患者原發(fā)疾病治療的順利進行。
綜上所述，抗炎保肝藥物在各種原因引起的肝損傷治療過程中都具有重要意義。對于肝臟炎癥，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者病情酌情實施抗炎保肝治療。對于缺乏有效病因治療或暫不能進行病因治療的部分患者，也應酌情考慮給予抗炎保肝治療。