基礎(chǔ)醫(yī)療的2016：尋求解決方案

          從衛(wèi)計(jì)委今年公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，2014年基礎(chǔ)醫(yī)療受大醫(yī)院擠壓的勢(shì)頭并沒(méi)有改變，三級(jí)醫(yī)院服務(wù)量增長(zhǎng)迅猛還在持續(xù)，基礎(chǔ)醫(yī)療則持續(xù)低迷。2013年到2014年，三級(jí)醫(yī)院的診療人次從12.4億人增長(zhǎng)到14億人，增長(zhǎng)了13%，相比之下二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院只增長(zhǎng)了6%，而基層只有0.9%。住院方面基層的服務(wù)量還倒退了，入院人數(shù)比2013年下降了5%，而三級(jí)醫(yī)院增加了15%，二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院分別增加6%和9%。 
          與此同時(shí)各地正在展開(kāi)不同的分級(jí)問(wèn)診嘗試，希望推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。種形式是鎮(zhèn)江推出的緊密型醫(yī)聯(lián)體—各地級(jí)市以一家三甲醫(yī)院為首，向下整合?？漆t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，通過(guò)政府出資，集團(tuán)管理的辦法，組建真正的醫(yī)療集團(tuán)。集團(tuán)化可以有效的配置資源，通過(guò)優(yōu)化內(nèi)部管理降低各個(gè)醫(yī)院的成本，并提高對(duì)病人的服務(wù)能力。 
          第二種是廈門推出的柔性分級(jí)問(wèn)診——采用大醫(yī)院直接管理社區(qū)衛(wèi)生中心的模式，通過(guò)三師合作的模式，將?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師聯(lián)合起來(lái)共同管理慢性病病人，并且對(duì)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考評(píng)，市三級(jí)醫(yī)院必須由一名副院長(zhǎng)專門負(fù)責(zé)管理5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其運(yùn)營(yíng)成果納入副院長(zhǎng)績(jī)效考核。 
          第三種嘗試則是衛(wèi)星托管模式—–山東兗州中醫(yī)院與兗州郊外的漕河鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)成合作伙伴關(guān)系，兗州中醫(yī)院派駐醫(yī)護(hù)和管理人員進(jìn)入，原鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)后上崗，由兗州中醫(yī)院共同獨(dú)立管理，自負(fù)盈虧。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政關(guān)系復(fù)雜，在沒(méi)有強(qiáng)力政府推動(dòng)的前提下很難進(jìn)行兼并收購(gòu)，因此，衛(wèi)星托管模式成為一個(gè)較為合適的操作手法。借助漕河鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有規(guī)模，兗州中醫(yī)院僅投資數(shù)百萬(wàn)元，就得到了百十張床位。這對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是一個(gè)比并購(gòu)更劃算的交易。 
          從這些嘗試中可以看到，從病人端提高報(bào)銷比例并不足以促進(jìn)分流，因此各地的新嘗試均開(kāi)始從醫(yī)院端入手，但核心問(wèn)題是，如何給大醫(yī)院動(dòng)力讓他們?cè)敢獠∪讼鲁恋交鶎尤ィㄟ@必然會(huì)導(dǎo)致他們自身病患數(shù)量的下降和收入減少），并動(dòng)用他們的醫(yī)生資源去拉動(dòng)基層的發(fā)展。 
          廈門通過(guò)比較直接的辦法也就是三級(jí)醫(yī)院副院長(zhǎng)的績(jī)效中直接包括社區(qū)衛(wèi)生中心的運(yùn)營(yíng)成果，這是一種行政手段，要長(zhǎng)期讓三級(jí)醫(yī)院有動(dòng)力讓出利潤(rùn)還需報(bào)銷體系和服務(wù)模式體系的轉(zhuǎn)變才能持久。組建醫(yī)院集團(tuán)的嘗試同樣面臨這個(gè)問(wèn)題，一個(gè)集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)院本身的經(jīng)營(yíng)能力和收入水平都不一樣，對(duì)于各自的管理層來(lái)說(shuō)，在追逐營(yíng)收的時(shí)候很難會(huì)自動(dòng)讓出一塊蛋糕，加上這幾年大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張很快，運(yùn)營(yíng)成本很高，讓出收入意味著沒(méi)有辦法支撐這樣高的成本。 
          因此，要想真正給大醫(yī)院下沉病人到基層的動(dòng)力，提升基礎(chǔ)醫(yī)療的服務(wù)能力仍然是關(guān)鍵。只有基層有了人才和服務(wù)能力，病人才會(huì)有可能轉(zhuǎn)向基層，這將比報(bào)銷比例激勵(lì)和大醫(yī)院由行政命令進(jìn)行向下轉(zhuǎn)診更為直接有效。不過(guò)，目前依靠大醫(yī)院來(lái)培訓(xùn)基層醫(yī)生的辦法雖然起到了一定作用，但由于大醫(yī)院的?？品值倪^(guò)細(xì)，由?？茷橹鞯哪Ｊ脚嘤?xùn)基層全科其實(shí)并不合適，加上基層醫(yī)生收入較低，在大醫(yī)院三年輪崗培訓(xùn)后很多醫(yī)生會(huì)希望留在大醫(yī)院，以至于基層仍然收不到的人才。因此，未來(lái)需要在人才培養(yǎng)和硬件、薪酬上做更多的投入，僅靠大醫(yī)院培訓(xùn)或下放醫(yī)生坐診并不能從根本上改善基層醫(yī)生的服務(wù)能力。 
          要扭轉(zhuǎn)基層的服務(wù)能力薄弱的根本在于扭轉(zhuǎn)基層的就業(yè)環(huán)境，僅靠提供優(yōu)質(zhì)的硬件條件和配套服務(wù)如第三方檢查等還不足以推動(dòng)合格醫(yī)生的下沉。提升基礎(chǔ)醫(yī)療的就業(yè)意愿度是非常困難的，這受制于整個(gè)醫(yī)療人才培養(yǎng)體系的。中國(guó)的醫(yī)療教育長(zhǎng)期以來(lái)形成的觀念是的醫(yī)生都在三甲，只有學(xué)習(xí)成績(jī)差的才去基層。在這樣的理念指引下，醫(yī)生首先自身就排斥去基層，更不要說(shuō)去基層還得不到體面的收入和尊重。 
          收入和地位是醫(yī)生價(jià)值取向的重要衡量指標(biāo)，而要提高這兩者，財(cái)政和支付方對(duì)基層的傾斜是不可避免的。但在醫(yī)保吃緊和財(cái)政補(bǔ)貼已經(jīng)很大的現(xiàn)狀下，政府的投入又顯得較為吃力，這使得推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展成為一個(gè)內(nèi)在的悖論。發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療需要投入，但投入又捉襟見(jiàn)肘。因此，目前各地的試點(diǎn)都是依靠行政命令來(lái)強(qiáng)力推動(dòng)，這就帶來(lái)可持續(xù)性的挑戰(zhàn)。在一個(gè)兩難的困境下推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療的發(fā)展必須引入新的力量才能打破僵局，社會(huì)資本的進(jìn)入或是一種解決方案。 
          由于醫(yī)療是一個(gè)長(zhǎng)周期的投資行業(yè)，資本的進(jìn)入是做好在前期大量投資高薪延攬人才的準(zhǔn)備，這有助于基礎(chǔ)醫(yī)療行業(yè)在短期內(nèi)引入部分合格的醫(yī)生，從而帶動(dòng)全行業(yè)的發(fā)展。當(dāng)然，資本還是有投資回報(bào)需求的，這就需要其能夠通過(guò)與商保的結(jié)合和發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療。結(jié)合目前商保和基礎(chǔ)醫(yī)療都非常弱小的局面，基礎(chǔ)醫(yī)療的良好發(fā)展可能還是只能在局部獲得，并為未來(lái)的大發(fā)展提供樣本。考慮到中國(guó)市場(chǎng)的復(fù)雜性，即使在局部獲得成功也只能提供參考，各地的發(fā)展仍需結(jié)合實(shí)際情況來(lái)推動(dòng)，無(wú)法采取一刀切的方法。 
          總體而言，在分級(jí)診療政策的推動(dòng)下，基礎(chǔ)醫(yī)療在2016年還將在各地獲得發(fā)展，無(wú)論是體制內(nèi)通過(guò)政策來(lái)推動(dòng)還是體制外通過(guò)資本來(lái)推動(dòng)，這樣的嘗試都是非常有價(jià)值的，但要獲得大規(guī)模的突破仍有難度。改造當(dāng)前的體系和新型體系的建立需要較長(zhǎng)的時(shí)間，但離不開(kāi)有力的政策支持：淘汰落后產(chǎn)能，允許優(yōu)質(zhì)供給進(jìn)入是較為理想的選擇，而降低準(zhǔn)入和加強(qiáng)監(jiān)管是達(dá)到這一目標(biāo)的直接途徑。