醫(yī)療在中國：我們還缺些什么

           醫(yī)療的概念在不到一年的時間里傳遍大江南北。從政府到民間，從醫(yī)療界到企業(yè)界，從投資人到老百姓對這一名詞早已耳熟能詳。醫(yī)療顯然已經(jīng)成了2015年的年度熱詞。 
           然而，它是美國用來忽悠世界的陰謀？還是市場上又一次曇花一現(xiàn)的炒作？我們真的理解醫(yī)療的精髓嗎？在炙手可熱的當(dāng)下，醫(yī)療這鍋99度的水還缺乏什麼？

           作為整個大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)界，如何正確認(rèn)識醫(yī)療，看清醫(yī)療發(fā)展的機(jī)遇和切入口，并及時調(diào)整戰(zhàn)略，對于相關(guān)產(chǎn)業(yè)界尤其是制藥業(yè)、診斷業(yè)、治療業(yè)和健康咨詢業(yè)的生存和發(fā)展至為關(guān)鍵。本文旨在深入剖析醫(yī)療的本質(zhì)，指出中國醫(yī)療市場的關(guān)鍵問題和挑戰(zhàn)，提出相關(guān)行業(yè)的重要切入口。 
           什么是醫(yī)療？為什么各國都重視醫(yī)療？ 
           現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入醫(yī)學(xué)時代代表了醫(yī)學(xué)史上的第三次革命：循因醫(yī)學(xué)的建立（Mechanism-ba[x]sed Medicine）【前兩次可以劃分為醫(yī)學(xué)與巫術(shù)的分離（次革命）以及循證醫(yī)學(xué) （Evidence-ba[x]sed Medicine）的建立（第二次革命）】。 
           這一轉(zhuǎn)折是循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上分子生物學(xué)引入醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果。在這個大的框架下，醫(yī)學(xué)診療模式面臨全面的改革。 
           中國作為發(fā)展中國家（尤其是醫(yī)療方面）和世界上人口多的國家，在這一轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵時期，如何適應(yīng)這一革命性的趨勢并迅速建立新的診療模式對國家的發(fā)展和國民健康至關(guān)重要。 
           首先，醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)既不是美國“戰(zhàn)忽局“的陰謀，也不是商業(yè)界的一時炒作。它是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路。一經(jīng)出現(xiàn)，就不會回頭。這個跟電話和手機(jī)的發(fā)展史有相通之處。智能手機(jī)的出現(xiàn)代替了以前的手機(jī)和“大哥大”，這個趨勢不會逆轉(zhuǎn)。 
           其次，醫(yī)療既不是簡單的DNA測序，也不僅是大數(shù)據(jù)的收集，更不是使勁砸錢買儀器設(shè)備，它首先是醫(yī)療，是一種新的診療模式。這種模式要遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律并要有更高的質(zhì)量。 
           為什么醫(yī)療從美國開始？這是因?yàn)椋?）美國的醫(yī)療系統(tǒng)相對比較完善，2）生物醫(yī)學(xué)研究的成果轉(zhuǎn)化非常普遍，3）醫(yī)療能夠解決當(dāng)前美國疾病診療中重要的問題。4) 治療中的診斷成本僅占醫(yī)療成本的不到5%，然而它卻可以影響近70%的治療成本。 
           中國為什么應(yīng)該重視？有以下幾個原因：1） 這是國際醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，盡快切入有可能彎道超車；2）國家進(jìn)入老齡化，醫(yī)療問題在經(jīng)濟(jì)上成為國民經(jīng)濟(jì)越來越大的負(fù)擔(dān)；3）國家經(jīng)濟(jì)剛好走在出口導(dǎo)向向消費(fèi)和服務(wù)導(dǎo)向轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期；4）醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是剛性內(nèi)需且邊際效應(yīng)巨大，可以有效拉動整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展。 
           醫(yī)療模式的建立是一個系統(tǒng)工程。醫(yī)療的目的是解決兩個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心問題：1）如何確定病人群體的異質(zhì)性？以及 2）區(qū)分以后怎么辦？這兩個問題，既是一個科研和轉(zhuǎn)化的問題，也是一個醫(yī)療問題。由此直接和間接涉及的行業(yè)和相關(guān)產(chǎn)業(yè)數(shù)量巨大。 
           例如針對個問題就會直接涉及到眾多科研部門與醫(yī)療部門的合作、樣本的收集與保存、臨床癥狀和數(shù)據(jù)的詳細(xì)記錄與儲存、大規(guī)模數(shù)據(jù)庫的建立與分析；然后是診斷業(yè)實(shí)現(xiàn)合理的轉(zhuǎn)化，這要涉及到診斷服務(wù)業(yè)本身及診斷儀器、試劑和技術(shù)開發(fā)行業(yè)；而醫(yī)療業(yè)要采用和切入這些成果，需要涉及到醫(yī)療本身、咨詢及健康管理業(yè)以及保險業(yè)務(wù)；

           對第二個問題則涉及到制藥業(yè)的切入，開發(fā)針對特異群體的靶向乃至基因藥物，以及藥物應(yīng)用到臨床的諸多環(huán)節(jié)。當(dāng)然整個過程離不開信息咨詢業(yè)、行業(yè)管理的參與、政府層面的立法和監(jiān)管。更加重要的是，醫(yī)學(xué)教育行業(yè)的全面切入和升級。在此基礎(chǔ)上整個社會的倫理、法律和道德層面等甚至都有深入的涉及。 
           醫(yī)療在中國：問題和挑戰(zhàn) 
           醫(yī)療在很短的時間內(nèi)進(jìn)入國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的視野，迅速得到各方面共識的同時也很快反映出了很多問題。我們先來看看醫(yī)療要在我國發(fā)展要涉及到哪些要素：市場、資金、技術(shù)、人才、規(guī)范、社會和人們的認(rèn)同度。我們分別簡要分析一下：

           市場：中國具有大的醫(yī)療市場。世界多的人口，正處于發(fā)展中到中等發(fā)達(dá)國家的轉(zhuǎn)變階段。人口壽命不斷延長，各種疾病尤其是各種慢性病發(fā)病率持續(xù)上升，同時環(huán)境的污染，預(yù)防的難度加大，出生缺陷的比例也在上升。 
           全國腫瘤登記中心發(fā)布的2012年數(shù)據(jù)顯示，中國每年新增癌癥病例約350萬，每年約有250萬癌癥病人死亡。另據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前中國出生缺陷發(fā)生率約5.6% 每年新增90萬例。因此，僅從診斷業(yè)這一個行業(yè)就前景廣闊，更不要說制藥業(yè)，我們迄今還是一個非常初期的階段。 
           資金：國家、企業(yè)及個人持續(xù)投入，目前沒有明顯的資金缺乏的跡象，當(dāng)然取決于投向那個方面-這正是我們今天需要解決的問題。 
           技術(shù)：表面上我們現(xiàn)在不缺技術(shù)，實(shí)際問題很大。主要反映在： 
           1.市場過度迷戀二代測序（NGS）。目前我國提供二代測序服務(wù)的公司僅腫瘤高通量測序在近衛(wèi)計(jì)委室間質(zhì)評中正式報備的就有88家。這還不算那些沒有報備的、以科研目的打擦邊球的、及以二代測序檢測其他疾病的公司。這些公司絕大多數(shù)是在過去1-2年間成立的。 
           對比美國這個醫(yī)療極為發(fā)達(dá)的國家，全國通過CAP 資質(zhì)認(rèn)證的提供NGS的實(shí)驗(yàn)室目前共有85 家左右。那么相對于我們國家的人口，未來毫無疑問我們當(dāng)然還需要更多的實(shí)驗(yàn)室；而如果考慮到中美現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)發(fā)展的程度差異，我們國家現(xiàn)在的數(shù)量則超標(biāo)。 
           2.從事二代測序的公司數(shù)量很大，但質(zhì)量很差。目前國內(nèi)大多數(shù)從事二代測序的公司其實(shí)都沒有合格的資質(zhì)（據(jù)統(tǒng)計(jì)超過70%）。新的室間質(zhì)評表明，能夠提供正確診斷的實(shí)驗(yàn)室僅為17%。 
           對比美國，由于他們實(shí)行行業(yè)協(xié)會和政府雙重監(jiān)管，上述85 個實(shí)驗(yàn)室均具CAP/CLIA認(rèn)證資格，CAP采用年度審查和類似的室間質(zhì)評，不合格的會關(guān)閉整改，因此基本可認(rèn)為他們的合格率在。 
          

           3.高品質(zhì)的定點(diǎn)檢測（targeted detection）方案奇缺。我國目前沒有實(shí)行LDT（實(shí)驗(yàn)室自行設(shè)計(jì)檢測方案）制度，而是所有檢測方案統(tǒng)一通過衛(wèi)計(jì)委審核。目前對疾病的分子診斷已經(jīng)審批的試劑盒仍然很少。例如，到目前還沒有任何針對相對罕見的遺傳疾病檢測的試劑盒通過衛(wèi)計(jì)委審查（當(dāng)然這種審查有很不合理的地方，后面我們會談到）。
對比美國，各種合乎資質(zhì)報備的遺傳檢測方案超過32000種, 超過90%是LDT基礎(chǔ)上的定點(diǎn)檢測或Panel檢測。它追求的是快速、準(zhǔn)確、低成本、可持續(xù)。國內(nèi)市場普遍存在對二代測序技術(shù)的追捧和迷戀，而相比之下目前二代測序技術(shù)遠(yuǎn)未達(dá)到這四點(diǎn)要求。 
           4.體外輔助診斷試劑與器械（IVD）開發(fā)有誤區(qū)。我國由于目前沒有LDT審批制度，幾乎所有的實(shí)驗(yàn)室檢測都需CFDA/衛(wèi)計(jì)委審查，也就都成了的所謂的IVD。這一方面導(dǎo)致很多實(shí)驗(yàn)室檢查審查過度，一方面真正的IVD市場受到制約。 
           人才：本土醫(yī)療行業(yè)的各類人才奇缺。僅以診斷和治療業(yè)為例，這些人才包括：臨床遺傳科醫(yī)生、高資質(zhì)的診斷實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人（診斷師）；合格的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員；數(shù)據(jù)分析與管理人員；分子病理師，精通藥物遺傳學(xué)與個體化用藥的臨床藥劑師，遺傳咨詢師及社區(qū)和個人健康管理師、醫(yī)療行業(yè)管理人員等。 
           以相對成熟的美國市場為例，各類臨床遺傳專科醫(yī)生超過2000位。美國自1982年開展對臨床診斷師、咨詢師的培訓(xùn)，現(xiàn)有各類有資質(zhì)的診斷師1900 人，有資質(zhì)的遺傳咨詢師4000余人。這些對于快速發(fā)展的美國診斷市場仍然供不應(yīng)求。反觀中國，真正具備完善訓(xùn)練的臨床遺傳?？漆t(yī)生依然十分稀少。我國也沒有臨床診斷師和咨詢師培訓(xùn)制度。擁有美國資質(zhì)認(rèn)證的診斷師在中國工作的不超過5位，而全世界懂中文有資質(zhì)的遺傳咨詢師不超過5人。 
           另外，目前國內(nèi)現(xiàn)有臨床醫(yī)生普遍對醫(yī)療缺乏足夠了解。遺傳學(xué)知識與基因診斷知識嚴(yán)重不足。去年針對北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生做的一項(xiàng)調(diào)查表明，醫(yī)生對遺傳學(xué)知識的個人評分平均只有2.1 （4分為滿分）。有超過80% 的醫(yī)生不了解一代、二代測序及基因檢測芯片技術(shù)；而84%的醫(yī)生希望加強(qiáng)遺傳學(xué)的再教育和訓(xùn)練。這已經(jīng)是國內(nèi)醫(yī)院的情況，遑論地方和社區(qū)內(nèi)的醫(yī)院。從美國的情況來看，僅診斷醫(yī)療業(yè)我國面臨的核心人才缺口就超過2萬人。 
           而目前的醫(yī)學(xué)教育界對這些人才缺口普遍缺乏認(rèn)識和重視。針對上述核心人員的培訓(xùn)、審核和資質(zhì)認(rèn)證系統(tǒng)尚未確立，進(jìn)一步導(dǎo)致國內(nèi)診斷界形成以技術(shù)人員為主、二代測序過熱的畸形發(fā)展趨勢。如前所述，醫(yī)療首先是面向病人的醫(yī)療系統(tǒng)，高資質(zhì)，高質(zhì)量臨床人員的缺乏會進(jìn)一步扭曲這一市場，在一段時間內(nèi)很難得到快速的解決。 
           市場的規(guī)范度：如前所述，目前國內(nèi)市場的規(guī)范度有限，在政府的層面缺乏足夠的立法和監(jiān)管。很多審查多頭管理，信息混亂。缺乏統(tǒng)一的人才、檢測和診療系統(tǒng)的管理。這進(jìn)一步加劇了醫(yī)療市場質(zhì)量的下降和惡性競爭。除了上述室間質(zhì)評反映出的低質(zhì)量問題，大量缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的所謂健康體檢、智力檢測、性格檢測等進(jìn)入和擾亂市場，跑馬圈地的惡性競爭層出不窮。 
           這些因素不但會造成市場“劣幣驅(qū)逐良幣”的情況，也會降低整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的公信力和社會認(rèn)可度，終就沒有贏家。再以美國為例，政府很早就推出詳細(xì)的針對診斷業(yè)的監(jiān)管立法（CLIA）。同時多個行業(yè)協(xié)會進(jìn)一步參與質(zhì)控、質(zhì)檢和行業(yè)自律。FDA則進(jìn)一步審查各種檢測的合理性和循證規(guī)范，形成了一整套分工明確，訓(xùn)練、認(rèn)證、審查、批示、監(jiān)管的體系，行業(yè)就會持續(xù)良性發(fā)展。 
           社會認(rèn)可度：社會認(rèn)可度在很大程度上會影響醫(yī)療行業(yè)的市場和發(fā)展。目前國內(nèi)市場上普通民眾對醫(yī)療的了解還不夠，對各種遺傳與基因檢測的認(rèn)識嚴(yán)重不足。這一點(diǎn)從上述對醫(yī)生的調(diào)查可以側(cè)面反映出來。這一方面這使得整個社會對醫(yī)療服務(wù)的需求不足，民眾認(rèn)識的不足也就無從分辨服務(wù)質(zhì)量的高低從而進(jìn)一步加劇整體服務(wù)質(zhì)量低下的情況。 
           另外，由于質(zhì)量體系和人才的缺乏，高品質(zhì)的遺傳咨詢和健康管理服務(wù)嚴(yán)重缺乏使得社會和公眾對整個醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容和檢測結(jié)果一頭霧水。水晶基因曾經(jīng)密切研究過市場上各大診斷公司的報告。大多是拖沓冗長，有的長達(dá)數(shù)百頁。大量無關(guān)信息堆砌而關(guān)鍵信息不明確。缺乏高素質(zhì)咨詢師對報告的解讀和科普。這也進(jìn)一步降低了社會的認(rèn)可度。
綜上，目前國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)存在臨床環(huán)節(jié)薄弱，人才嚴(yán)重不足，市場監(jiān)管不夠，質(zhì)控與質(zhì)檢環(huán)節(jié)普遍缺失，尚缺乏整體系統(tǒng)的建設(shè)。另一方面，受二代測序“神話”誤導(dǎo)，市場普遍存在投資失衡和盲目的傾向。 
           相關(guān)產(chǎn)業(yè)的機(jī)會在哪里?

           我們看到國內(nèi)醫(yī)療市場的問題，也就看到了整個市場的機(jī)遇和下一步的發(fā)展方向。既然醫(yī)療模式的建立是一個必然方向，那么我們國家可以說是完全處于發(fā)展中的初級階段。因此，毫無疑問整個醫(yī)療行業(yè)是朝陽產(chǎn)業(yè)，而且這個趨勢會在我們這個廣大的市場上持續(xù)相當(dāng)長的一段時間。 
           那么切入什么樣的方向來共同完善這一系統(tǒng)從而使其進(jìn)入一個良性循環(huán)不但是業(yè)界的共同良心所在（事關(guān)生命與健康?。?，也是在經(jīng)濟(jì)上能夠保證投資得到持續(xù)回報的根本。 
           方向一：提高質(zhì)量是核心問題。水晶在前面反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療首先是一個面向病人的醫(yī)療服務(wù)。事關(guān)生命與病人長期生活質(zhì)量，來不得半點(diǎn)馬虎。在整個世界和人類社會迅速向個人中心主義發(fā)展的當(dāng)下，不注重質(zhì)量的服務(wù)會迅速被淘汰。惡性競爭只會葬送整個行業(yè)。 
           因此在醫(yī)療行業(yè)發(fā)展到現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)從普遍跑馬圈地的“戰(zhàn)國時代“思維進(jìn)入注重潛心提高質(zhì)量的”文景時代“。國家與政府在進(jìn)一步認(rèn)識到質(zhì)量問題之后，必然會加大監(jiān)管力度，以后會看到各種質(zhì)評進(jìn)一步增加。因此，不注重質(zhì)量的企業(yè)會逐步被淘汰。 
           然而，要提高整個行業(yè)的質(zhì)量和素質(zhì)則是一個系統(tǒng)工程。這包含了有效的政府和立法層面的監(jiān)管、行業(yè)的自律、人才素質(zhì)的提高和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的提高等諸多方面?？梢韵胍?，進(jìn)一步提高檢測、診斷和醫(yī)療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)以及提高從業(yè)人員素質(zhì)是民間及企業(yè)界所能夠迅速涉及的主要方向。 
           前面提到，國內(nèi)市場上高品質(zhì)的定點(diǎn)診斷方案依然嚴(yán)重不足。因此，將來的發(fā)展應(yīng)當(dāng)摒棄測序解決一切的錯誤思維，老老實(shí)實(shí)做一些扎實(shí)的診斷方案開發(fā)。這并不意味著拋棄高通量測序，畢竟毫無疑問這是未來的技術(shù)發(fā)展方向。而是應(yīng)當(dāng)在實(shí)踐的過程中使其回歸它目前技術(shù)局限范圍內(nèi)的發(fā)展（例如美國市場的多數(shù)NGS的檢測還是panel-ba[x]sed 檢測，并局限于快速排除方面的應(yīng)用），同時在其技術(shù)不斷發(fā)展的過程中逐步提升其在診斷行業(yè)的應(yīng)用區(qū)間。 
           其次，醫(yī)療在世界范圍內(nèi)也仍處于初級階段。FDA審批通過的與個體化藥物治療相關(guān)的分子標(biāo)識目前不超過200個，這一數(shù)字每年在迅速增加，但相對于市場上已有的幾千種藥物，上萬種疾病和各種醫(yī)療手段，這些進(jìn)展僅僅是個開始。在醫(yī)療的框架下，未來幾乎每個藥物，疾病和治療方案都要通過分子檢測對人群加以有效區(qū)分，因此新的分子標(biāo)識的開發(fā)就勢在必行。 
           這里除了政府對科研的持續(xù)投資，我們也看到國際市場上的商業(yè)投資規(guī)模更大。新的分子標(biāo)識的開發(fā)和轉(zhuǎn)化是保證高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的前提。 
           方向二：人才的培養(yǎng)和教育。在可見的將來，在電腦無法足夠強(qiáng)大到代替人腦做出綜合決策之前（如果達(dá)到這一狀態(tài)，那整個世界就是另外一番景象了），醫(yī)療的發(fā)展仍嚴(yán)重依賴臨床的主導(dǎo)，而且數(shù)據(jù)越多，就越依賴人做出終的決策。這是以人為本的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢決定的，不以個人意志為轉(zhuǎn)移。人才可以引進(jìn)但真正的解決之道應(yīng)當(dāng)是本土的人才培養(yǎng)與教育，畢竟美歐發(fā)達(dá)國家的高資質(zhì)人才也是供不應(yīng)求。 
           按照前述人才缺口，水晶估算在未來的5-10年，僅醫(yī)療的教育市場就超過200億元的規(guī)模。因此，如何引進(jìn)各種師資，盡快開展高質(zhì)量的人才培養(yǎng)和培訓(xùn)、認(rèn)證及資質(zhì)審查系統(tǒng)既是國家的任務(wù)，是民間和企業(yè)的有效切入方向。 
           方向三：密切“聯(lián)系群眾”，逐步完善系統(tǒng)。醫(yī)療是面向患者和病人的醫(yī)療服務(wù)，必須提高社會認(rèn)知度和個人的整體認(rèn)知水平。跟智能手機(jī)的使用一樣，用戶需要體驗(yàn)和培養(yǎng)。這就需要高質(zhì)量的數(shù)據(jù)解讀、咨詢和科普工作，逐步建立服務(wù)業(yè)的公信度和客戶的認(rèn)可度。因此，醫(yī)療咨詢業(yè)、保險業(yè)和健康管理業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展至為重要。 
           方向四：個體化藥物的開發(fā)是解決問題的關(guān)鍵。如前所述，醫(yī)療的目的是‘個體化”醫(yī)療。因此，開發(fā)針對性群體的藥物已經(jīng)在國際制藥業(yè)形成一股潮流。尤其是癌癥治療和罕見病治療領(lǐng)域。篩選、設(shè)計(jì)、抗體治療和針對變異基因的遺傳療法已經(jīng)成為藥物開發(fā)業(yè)中越來越重要的領(lǐng)域。在醫(yī)療的概念下，每個新藥都應(yīng)朝向特定人群以避免嚴(yán)重副作用及提高藥效。美國FDA每年審批的新藥約30%都與特定人群用藥有關(guān)。 
           開發(fā)個性化藥物需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的制藥業(yè)思路。在新的思路下，雖然新藥的市場會縮小，但開發(fā)成本大大降低，這對我國目前的形勢下迅速切入，實(shí)現(xiàn)彎道超車提供了很大的可能性?？梢韵胍姡瑐€體化藥物的開發(fā)，必然伴隨相應(yīng)的分子診斷方案和臨床使用及評估系統(tǒng)。這就進(jìn)一步回到了我們談到的整體的系統(tǒng)建設(shè)的概念上。 
           綜上，正確認(rèn)識醫(yī)療的概念的發(fā)展趨勢，找準(zhǔn)行業(yè)的缺口和切入點(diǎn)對于關(guān)新行業(yè)發(fā)展的相關(guān)各方意義重大。水晶的分析僅是一家之言，篇幅有限，難免掛一漏萬，錯誤之處也在所難免。謹(jǐn)供參考的同時也期待拋磚引玉，愈辯愈明。