上頜磨牙腭側(cè)根雙根管2例報告

徐秋 葛頌 遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科 [關(guān)鍵詞]上頜磨牙；腭側(cè)根；根管；根管治療
上頜磨牙一般分近頰、遠頰、腭側(cè)根3個根管，但根管出現(xiàn)變異的可能性較大，有時會出現(xiàn)4個根管，出現(xiàn)4個根管時有兩種情況：近頰側(cè)雙根管和腭側(cè)雙根管。有學(xué)者對500顆離體上頜磨牙[1]、1000顆離體上頜第二磨牙和200顆治療的上頜第二磨牙進行臨床和影像學(xué)檢查[2]，發(fā)現(xiàn)上頜和第二磨牙4根管(雙腭根管)的發(fā)生率分別為<2%、O.4%。即使上頜第二磨牙只有1個融合根且只有1個根管的發(fā)生率也有3.1%[3]。我們曾治療了2例腭側(cè)有獨立近遠中根管的病例，分別為上頜磨牙和上頜第二磨牙，現(xiàn)報道如下。
1 病例報告

患者唐某某，男，33歲，2001年3月因“右上后牙冷熱刺激痛伴夜間自發(fā)性痛2d”來我院口腔內(nèi)科就診。?？茩z查：16頜面齲、未穿髓，叩診輕度疼痛，探診疼痛，冷刺激疼痛明顯，牙不松動，牙齦無紅腫。X線片示16根管系統(tǒng)不甚清晰。根尖區(qū)骨質(zhì)完整未見透光影，牙周膜連續(xù)、清晰、無增寬，未見牙槽嵴吸收。診斷：16慢性牙髓炎急性發(fā)作。 患者王某某，男，62歲，2012年4月因“左上后牙自發(fā)性疼痛伴咬物痛2周”來我院口腔內(nèi)科就診。?？茩z查：27頜面及腭側(cè)面深大齲損、未穿髓，叩診輕度疼痛，探診疼痛不明顯，冷刺激疼痛劇烈，牙不松動，腭側(cè)齦緣稍紅腫，探易出血。X線片示27根尖區(qū)骨質(zhì)完整未見透光影，牙周膜連續(xù)、清晰、無增寬，未見牙槽嵴吸收。診斷：27慢性牙髓炎。 位患者因慢性牙髓炎急性發(fā)作，初診時由于局麻效果不佳，故僅行開髓引流應(yīng)急處理。兩位患者均為慢性牙髓炎，故治療計劃和處理相同。治療計劃：根管治療后行全冠修復(fù)。處理：去齲，局麻下開髓，揭全髓室頂，探針探查發(fā)現(xiàn)髓室底完整，根管探查時均發(fā)現(xiàn)4個分散獨立的根管口。27的4個根管口呈梯形分布(見圖1)。
注:箭頭指的是四個根管口

　　術(shù)中插針x線片顯示，右上頜磨牙和左上第二磨牙都有近中頰側(cè)、遠中頰側(cè)、近中腭側(cè)、遠中腭側(cè)4個根管(見圖2)。各根管均清理預(yù)備至35號K銼，在此過程中反復(fù)用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，干燥根管后封藥消毒；待癥狀消除后復(fù)診行根管充填、墊底并行復(fù)合樹脂修復(fù)。 　　

　　2討論
　　 根管解剖系統(tǒng)是一個復(fù)雜且多變的系統(tǒng)，存在多種側(cè)副根管，包括副根管、根管側(cè)支、根管吻合、根尖分歧及根尖分叉等，且不同個體、不同牙位的根管數(shù)目、根管走行等存在較大變異。實際上，很大一部分(至少50%)磨牙根管的橫截面是橢圓形甚至是葫蘆形[4]。由于在上頜磨牙根管系統(tǒng)發(fā)育過程中，受到咬合力、牙弓發(fā)育等不確定因素的影響，根管狹窄的部位復(fù)雜多樣。臨床醫(yī)師可通過X線片了解根管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，但X線根尖片提供的是二維圖像，并且由于設(shè)備自身的缺陷，對卵圓形根管形態(tài)缺乏敏感性，不能反映根管系統(tǒng)三維解剖形態(tài)的全部信息。因此，要求臨床醫(yī)師須對各牙根管系統(tǒng)的整體三維解剖情況有充分的了解和掌握，在對因牙髓根尖周病需要進行根管治療時，應(yīng)對患牙先行X線片檢查，然后去齲、正確開髓、充分暴露根管口，了解根管數(shù)目和形態(tài)后再行根管治療術(shù)。而髓腔形態(tài)、根管數(shù)目和形態(tài)的特異性，使得每個病人的根管治療均是的。并且上頜磨牙因髓室變異、髓室底偏低及牙位置靠后使得可視范圍窄、操作困難，加之X線片上與上頜結(jié)節(jié)影像重疊以及根管數(shù)目的變異等，更是增加了其根管治療的難度。醫(yī)師更應(yīng)清楚地掌握其根管系統(tǒng)的解剖知識，頭腦中應(yīng)隨時映現(xiàn)出根管系統(tǒng)的三維解剖圖像，且不應(yīng)滿足于標(biāo)準(zhǔn)的開髓孔和根管數(shù)目。

 　　 本文所報告2例上頜磨牙4根管(雙腭根管)病例，各根管根據(jù)Weine的根管分型，16、27其近頰根管和遠頰根管屬于Ⅲ型，近腭根管和遠腭根管亦屬Ⅲ型。16、27具4根管(2頰根和2腭根)的發(fā)生率極低，分別為<25%[1]、0.4%[2]。上頜磨牙髓室底溝形態(tài)絕大多數(shù)呈“Y”或倒“L”型[3]。本文病例中病人因慢性牙髓炎，去齲暴露髓腔后，16髓室底溝呈“口”型、27呈“X”型，腭側(cè)兩個根管口相距分別約2mm、5mm，如果按照常規(guī)三角形的開髓洞型，則極易遺漏近中腭側(cè)根管，導(dǎo)致根管治療不、發(fā)生殘髓炎，影響治療效果。另外27近中腭側(cè)根管過于向近中偏斜，且髓室底偏低，根管清洗和充填都有一定難度。通過本病例提示：上頜磨牙腭側(cè)可能存在近遠中雙根管，在l臨床實踐中揭去髓室頂后，若發(fā)現(xiàn)腭根特別偏近中或遠中時，應(yīng)特別注意腭側(cè)雙根管的存在。另外，上頜磨牙受到的咬合力較大，發(fā)生磨耗重或發(fā)生齲損時，形成的修復(fù)性和繼發(fā)性牙本質(zhì)以及髓腔內(nèi)的鈣化、髓石等都可能遮蔽腭側(cè)根管口。在臨床治療中應(yīng)適當(dāng)去除這些遮蔽或障礙物，反復(fù)探查根管口，準(zhǔn)確定位，避免遺漏根管，同時應(yīng)盡量保留健康牙體組織，避免髓室底穿孔，以達到提高根管治療成功率的目的。 　　
　　 [參考文獻]
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