云南公立醫(yī)院改革涉水前行

　　日前，在省委宣傳部和省社科聯(lián)共同舉辦的2013年社科學(xué)術(shù)月活動(dòng)昆明醫(yī)科大學(xué)分論壇上，一場(chǎng)以“醫(yī)改進(jìn)行時(shí)，云南的小康與健康”為主題的公立醫(yī)院改革理論與實(shí)踐論壇進(jìn)行得如火如荼。與會(huì)的專(zhuān)家學(xué)者圍繞公立醫(yī)院改革以來(lái)的各項(xiàng)政策實(shí)施情況，公立醫(yī)院改革的充分性、公平性、適當(dāng)性、執(zhí)行力以及績(jī)效等問(wèn)題展開(kāi)深入研討，為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革鼓與呼！

　　穩(wěn)步推進(jìn)
 

　　成效初顯
 

　　從論壇上獲得的信息表明，云南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，尤其是以縣級(jí)公立醫(yī)院為中心的公立醫(yī)院改革正在穩(wěn)步推進(jìn)。目前，云南省首批綜合改革試點(diǎn)縣達(dá)到30個(gè)，其中，祿豐、富源等12個(gè)縣（市）為試點(diǎn)縣，祥云、江川等18個(gè)縣（市）為省級(jí)試點(diǎn)縣。全省共有53所縣級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展了綜合改革試點(diǎn)，其中包括23所縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。

　　2012年，省級(jí)財(cái)政安排縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助3000萬(wàn)元；2013年，預(yù)算安排7500萬(wàn)元，進(jìn)一步加大支持力度。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后，各級(jí)財(cái)政對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的投入增加1.79億元，增長(zhǎng)60.84%。省政府及有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步簡(jiǎn)政放權(quán)，為縣一級(jí)開(kāi)展改革提供政策空間，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革實(shí)行“一縣一策”，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的門(mén)診、住院診查費(fèi)和手術(shù)、治療費(fèi)，以及中醫(yī)特色服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目收費(fèi)，降低了部分大型設(shè)備檢查價(jià)格。各級(jí)黨委、政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的支持保障作用、宏觀調(diào)控力度顯著增強(qiáng)。

　　省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處的謝馨瑩處長(zhǎng)著重介紹了縣級(jí)公立醫(yī)院改革的實(shí)踐和成效。“云南省公立醫(yī)院改革首先促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部管理改革，讓醫(yī)院內(nèi)部向著質(zhì)量效益型的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，修改完善相關(guān)管理制度。重新修改各種考核檢查辦法，建立了以‘提高質(zhì)量、合理節(jié)約多得獎(jiǎng)’的激勵(lì)機(jī)制。”“以祿豐縣為例，該縣通過(guò)縮短平均住院日和術(shù)前住院天數(shù)，完善考核指標(biāo)，將次均住院費(fèi)用、病人外轉(zhuǎn)率、診斷分組合格率、藥占比及群眾滿(mǎn)意度等核心指標(biāo)納入考核，讓醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，患者醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制。今年1至6月，祿豐縣縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用2375元比2012年全省、全州二級(jí)醫(yī)院平均住院費(fèi)用（全省3555元，全州2916.4元）分別低33.2%、18.5%。 在患者醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制的同時(shí)，還提高了新農(nóng)合基金監(jiān)管效率。”

　　配套缺失
 

　　改革維艱
 

　　“盡管云南省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)取得積極成效，但由于云南省縣域經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，改革配套能力弱，資源、人才、技術(shù)長(zhǎng)期積貧積弱，距離打造縣域醫(yī)療龍頭、實(shí)現(xiàn)大病不出縣的改革目標(biāo)，還有較大差距。主要表現(xiàn)為：有關(guān)政策落實(shí)不到位，藥品零差率的缺口無(wú)法補(bǔ)平，醫(yī)院將面臨虧空危機(jī)；編制、人事、分配等方面的改革，牽一發(fā)而動(dòng)全身，改革難度大，短時(shí)間難以落實(shí)到位，難以真正建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，縣級(jí)公立醫(yī)院難以真正實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)法人治理；有些改革措施的實(shí)施效果受地域影響明顯，需要因地制宜的進(jìn)行調(diào)整；醫(yī)療服務(wù)能力亟待提高；部分縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作未充分體現(xiàn)向中醫(yī)藥傾斜和扶持的政策。”謝馨瑩的話一針見(jiàn)血。

　　“與全國(guó)各城市一樣，昆明市的公立醫(yī)院也存在諸多問(wèn)題，如衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不合理，城市中心醫(yī)療資源高度密集，功能重疊，整體效率不高；多層次的醫(yī)療服務(wù)體系還不完善，特需服務(wù)難以滿(mǎn)足；基層醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)，水平不高；公立醫(yī)院存在行業(yè)壟斷和管理不暢，運(yùn)行效率低下，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不足；衛(wèi)生人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，缺乏高層次專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才和管理人才；行業(yè)管理難以實(shí)施。” 昆明市衛(wèi)生局局長(zhǎng)許勇剛大倒苦水。

　　此外，目前藥品零差率的缺口無(wú)法補(bǔ)平，中央和省、州、縣財(cái)政補(bǔ)助能力較弱；人員編制、人事制度、績(jī)效考核、分配制度、價(jià)格機(jī)制等方面的改革政策尚未配套；現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體系人員編制不足，衛(wèi)生人才緊缺，尤其是全科醫(yī)師缺口太大，到2012年末，全省現(xiàn)有全科醫(yī)生與‘十二五’規(guī)劃全科醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)相差3760余名。專(zhuān)家們七嘴八舌的話語(yǔ)更道出了改革的舉步維艱。

　　建言獻(xiàn)策
 

　　期盼春天
 

　　面對(duì)問(wèn)題和困難，專(zhuān)家學(xué)者們紛紛建言獻(xiàn)策。

　　謝馨瑩詳細(xì)詮釋了公立醫(yī)院改革的任務(wù)。她說(shuō)，“政事分開(kāi)”需要制度創(chuàng)新，政府該管的要管好，但不能包攬?zhí)啵t(yī)療領(lǐng)域就是政府管理規(guī)劃、準(zhǔn)入和監(jiān)管，具體的服務(wù)和管理的職責(zé)，應(yīng)該由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，事業(yè)單位應(yīng)有一定的自主、自治權(quán)； “管辦分開(kāi)”需要管理體制創(chuàng)新，從投資興辦人和管理人這兩個(gè)層面說(shuō)，國(guó)有資產(chǎn)投資人可以不直接進(jìn)行管理——不一定國(guó)有的就一定國(guó)營(yíng)，由衛(wèi)生行政部門(mén)管理，可以是通過(guò)成立專(zhuān)業(yè)的管理機(jī)構(gòu)，比如醫(yī)管中心、醫(yī)管局，或者資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)等形式來(lái)完成；“醫(yī)藥分開(kāi)”不是說(shuō)醫(yī)院沒(méi)有藥房就是分開(kāi)了，應(yīng)該是醫(yī)院不再依靠“以藥補(bǔ)醫(yī)”，才是達(dá)到醫(yī)藥分開(kāi)的目的；“營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”要落實(shí)到位。

　　昆明醫(yī)科大學(xué)以殷建忠教授為主的團(tuán)隊(duì)提出了若干思考。堅(jiān)持取消藥品加成，建立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)拈L(zhǎng)效機(jī)制，加大政府經(jīng)費(fèi)投入，確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，投入分級(jí)負(fù)擔(dān)，由省、州市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)財(cái)政共同支持，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值；理順關(guān)系，完善醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)調(diào)政府職能，實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療有保障，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各司其職，上下聯(lián)動(dòng)，逐步建立健全分級(jí)轉(zhuǎn)診制度及首診負(fù)責(zé)制；解決人才短板問(wèn)題，著力攻堅(jiān)制約瓶頸，著手設(shè)計(jì)，引導(dǎo)高水平醫(yī)務(wù)人員為基層服務(wù)，給予基層醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)晉升的傾斜、經(jīng)濟(jì)收入的提高及其他待遇的優(yōu)惠，鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，制定政策，采用請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去等多種手段，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部人才培養(yǎng)，著眼未來(lái)，推進(jìn)免費(fèi)醫(yī)學(xué)訂單定向生的培養(yǎng)，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，健全全科醫(yī)生培養(yǎng)模式；改革收入分配制度，增強(qiáng)公立醫(yī)院活力，建立健全科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，更多地給予醫(yī)院分配的自主權(quán)；引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，促進(jìn)多元化辦醫(yī)格局形成，給予民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院同等的待遇，加大監(jiān)管力度，保證民營(yíng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量；試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，提高居民醫(yī)療保障水平，消除城鄉(xiāng)居民身份界限，打破城鄉(xiāng)居民保障二元分割，建立開(kāi)放式、多層次的城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化政策體系，在方案設(shè)計(jì)上，實(shí)行農(nóng)民與城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一籌資補(bǔ)償方案，在管理機(jī)構(gòu)上，成立醫(yī)保管理中心統(tǒng)一管理，在補(bǔ)償水平上，逐步向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平靠近。

　　許勇剛強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療改革必須圍繞醫(yī)生來(lái)改，“必須要以醫(yī)生為中心來(lái)推進(jìn)醫(yī)改，在我國(guó)到現(xiàn)在醫(yī)生都沒(méi)有成為自由職業(yè)，這極大地限制了醫(yī)務(wù)工作者。在醫(yī)改中要為醫(yī)生提供保障，要提高醫(yī)生的政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)地位，讓醫(yī)生得到尊重，只有解決了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中國(guó)的醫(yī)改才有出路。”