應(yīng)用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位

　 　作者：李培臻 作者單位：山東省諸城市中醫(yī)院,262200

　　【摘要】 目的 探討鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法 2004年1月～2009年3月應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療67例鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位。結(jié)果 按照Lazzcano 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者術(shù)后的功能, 所有患者均獲得良好復(fù)位和固定。 本組隨訪2～16個(gè)月, 平均12個(gè)月, 優(yōu)59例, 良3例, 差5例。肩鎖關(guān)節(jié)無(wú)再脫位, 無(wú)鋼板斷裂和松動(dòng)的表現(xiàn);鎖骨骨折全部愈合, 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)固定取出后, 無(wú)再脫位的病例, 關(guān)節(jié)功能92.5%恢復(fù)良好。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板是治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種理想可靠的方法。
　　【關(guān)鍵詞】 鎖骨鉤鋼板,骨折,關(guān)節(jié)脫位

　　鎖骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折之一，多數(shù)為直接暴力所致，占全身骨折的6%。其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占鎖骨骨折的15%[1]，同時(shí)常合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。對(duì)移位不明顯的骨折及脫位，我們采取保守治療，取得了良好的療效。本文重點(diǎn)介紹我院2004年1月～2009年3月應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療67例鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，取得了滿意的臨床療效。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 ⑴鎖骨遠(yuǎn)端骨折組:37例,男23例,女14例,年齡20～75歲,平均45.3歲。右側(cè)鎖骨骨折28例,左側(cè)9例。⑵肩鎖關(guān)節(jié)脫位:30例,男17例,女13例,年齡36～69歲,平均48歲。右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位19例,左側(cè)11例。
　　1.2損傷分類 肩鎖關(guān)節(jié)脫位習(xí)慣采用Tossy分類法：Ⅰ型X線片表現(xiàn)鎖骨有輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂和部分?jǐn)嗔?Ⅱ型X線片表現(xiàn)鎖骨外端直徑一半上翹突起超過(guò)肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷;Ⅲ型X線片示鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的間隙明顯增大，提示肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂。
　　Neer將鎖骨外端骨折分為2型：Ⅰ型為穩(wěn)定性骨折，該骨折的近折斷與喙鎖韌帶聯(lián)結(jié)未受損傷，骨折無(wú)移位，其中包括肩鎖關(guān)節(jié)面的骨折;Ⅱ型為不穩(wěn)定性骨折，該骨折的近折斷與喙鎖韌帶聯(lián)結(jié)遭受損傷，骨折明顯移位。
　　本組肩鎖關(guān)節(jié)脫位均屬于TossyⅢ型，鎖骨外端骨折均屬于NeerⅡ型。由于肩鎖關(guān)節(jié)全脫位及鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折均有喙鎖韌帶斷裂，鎖骨肩峰端因肌肉向上牽拉而翹起，兩者在治療上相似，臨床多主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。
　　1.3 手術(shù)方法 麻醉滿意后取沙灘位,患側(cè)墊高約30°。切口自肩峰外側(cè)緣經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)至鎖骨中段,依次切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜,顯露肩鎖關(guān)節(jié)或骨折斷端。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例,清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫,清理關(guān)節(jié)囊或軟骨碎片后予以解剖復(fù)位。鎖骨遠(yuǎn)端骨折病例探查肩鎖韌帶。復(fù)位滿意后塑形肩鎖鉤。將鋼板的鉤端插入肩峰后下方予螺釘固定,若骨折端存在間隙予植骨,固定牢固后探查喙鎖韌帶,修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶。沖洗傷口,縫合切開(kāi)的三角肌和斜方肌在鎖骨附著后,逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后三角巾懸吊外固定。
　　2 結(jié)果

　　所有患者術(shù)后兩周拆線,傷口均甲級(jí)愈合,無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后門診復(fù)查。平均隨訪12(2～16)個(gè)月。鎖骨遠(yuǎn)端骨折的病例術(shù)后骨折端愈合良好。術(shù)后1年左右取出內(nèi)固定,術(shù)中見(jiàn)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶恢復(fù)良好,未發(fā)現(xiàn)肩鎖鉤斷裂或螺釘松動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病例復(fù)查X片,無(wú)再脫位。有5例患者在保留鋼板內(nèi)固定期間訴患肩外展及上舉受限,活動(dòng)是時(shí)疼痛較重,將內(nèi)固定取出后疼痛消失,肩關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)。按Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者術(shù)后功能,優(yōu):肩部無(wú)疼痛,上肢有力,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,恢復(fù)原工作;良:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度疼痛,患肢比較有力,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常,外展、上舉達(dá)不到180。差:活動(dòng)時(shí)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)明顯障礙,力量減弱。
　　3 討論

　　鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上多見(jiàn)，手術(shù)方法較多，以往我們對(duì)Neer II型骨折及TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位常選用普通鋼板螺絲釘、克氏針、克氏針加張力帶、鋼絲螺釘?shù)确椒ü潭??？耸厢樄潭ǖ娜秉c(diǎn)是不易控制骨折斷端旋轉(zhuǎn)、固定不穩(wěn)定;易發(fā)生退針、脫落，扎穿皮膚引起疼痛、感染;限制肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，引起肩鎖關(guān)節(jié)僵硬和疼痛等并發(fā)癥[4]。而普通鋼板螺絲釘固定的不足是易出現(xiàn)螺絲釘松動(dòng)，不能早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。至于鋼絲螺釘?shù)确椒ü潭ㄍ瑯哟嬖谝陨喜蛔?。肩鎖鉤是根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的一種新型內(nèi)固定器械,其具有以下特點(diǎn): ⑴解剖型設(shè)計(jì),符合鎖骨“S”狀的外形。⑵遠(yuǎn)端前側(cè)有一弧形突起,可以和鎖骨遠(yuǎn)端的膨大相匹配,便于將鋼板鉤放于肩峰后下方,對(duì)肩袖的影響小。⑶鋼板一端的彎鉤鉤入肩峰中,另一端固定在鎖骨上,利用杠桿原理將鎖骨維持復(fù)位,在鎖骨遠(yuǎn)端、骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力,為肩鎖、喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境,有利于韌帶愈合[5]。⑷術(shù)中不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面,能夠避免或減少經(jīng)關(guān)節(jié)手術(shù)所造成的創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。⑸鋼板固定后允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動(dòng),患者早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)能達(dá)正常范圍,避免了長(zhǎng)時(shí)間固定造成的關(guān)節(jié)廢用和關(guān)節(jié)僵硬,符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)原理。
　　鎖骨鉤鋼板大量的臨床應(yīng)用已證明其療效優(yōu)于其他傳統(tǒng)的手術(shù)方法。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療Neer II型骨折及Allman III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，并發(fā)癥少，骨折愈合率高，可早期進(jìn)行功能鍛煉，是一種理想可靠的內(nèi)固定方法，值得在臨床工作中廣泛推廣。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]馮傳漢，郭世紱，黃公怡.肩關(guān)節(jié)外科學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996，52-63.

　　[2]Neer CS.Fractures of the distal third of the clavicle.Clin Orthop，1968,58：43-50.

　　[3]Allman FL.Fractures and ligamentous injures of the clavicle and itsarticulattion.J Bone and Joint Surg (Am)，1976，49: 774-784.

　　[4]Fli[x]nkklia T,Ristiniemi J.Surgical treatment of unStable fractures of the distal clavicle：a comparative study of kirsschner wire and clavicular hook plate fixation. Acta Orthop Scand,2002,73.50-53.

　　[5]涂萬(wàn)榮等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].臨床骨科雜志,2006;9(6):571.