醫(yī)療服務(wù)支付方式有待規(guī)范化

　2013年春天，全國(guó)經(jīng)歷大范圍的降溫，也遭遇了H7N9的突襲。作為傳染性疾病，為防止H7N9的傳播，開(kāi)展預(yù)防所要支出的經(jīng)費(fèi)原則上應(yīng)由政府支付。但H7N9病人的治療費(fèi)用不論由政府還是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完全支付，都會(huì)引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，而由個(gè)人醫(yī)保承擔(dān)，則會(huì)使其不堪重負(fù)。緊急突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的治療費(fèi)用，同其他疾病一樣涉及醫(yī)療服務(wù)支付的規(guī)范化。作為解決醫(yī)療服務(wù)支付的途徑，如何控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和建立合理的分擔(dān)機(jī)制，在缺乏相互協(xié)調(diào)的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療提供體系下，這一問(wèn)題的解決尚不容樂(lè)觀。

醫(yī)療服務(wù)支付方式有待規(guī)范化

　　醫(yī)療保險(xiǎn)模式碎片化
　　我國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期單一的國(guó)家—單位式保險(xiǎn)，向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡后，保險(xiǎn)覆蓋率經(jīng)歷了從萎縮到擴(kuò)大的過(guò)程。特別是2003年以來(lái)，政府相繼加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面快速擴(kuò)大，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出也在改革開(kāi)放30年間出現(xiàn)兩次下降之后，于2005年明顯增加。2005—2010年參加新農(nóng)合人數(shù)年增長(zhǎng)36.1%，參合率達(dá)到96%。2007年參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)約4291萬(wàn)人，2010年達(dá)到19472萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)65.56%。
　　經(jīng)過(guò)十年的努力，我國(guó)基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系和比較健全的醫(yī)療保障體系，形成包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“四大板塊”。但其中的三大醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基金管理并不統(tǒng)一，醫(yī)保給付水平包括起付線、封頂甚至醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄都不一樣，各自籌資、分頭管理。雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率明顯增加，但新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的保險(xiǎn)收益水平并不高。2008年的調(diào)查顯示，新農(nóng)合住院報(bào)銷(xiāo)比僅為26.6%，城鎮(zhèn)居民住院報(bào)銷(xiāo)比為49.3%，非常有限的支付水平嚴(yán)重影響第三方（保險(xiǎn)方）控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的能力。
　　現(xiàn)有醫(yī)療支付方式不利于控費(fèi)
　　醫(yī)療服務(wù)通常是一個(gè)由患者、提供方（醫(yī)院）、保險(xiǎn)方組成的交易三角，為防止保險(xiǎn)市場(chǎng)的道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)方通過(guò)設(shè)計(jì)一定的分擔(dān)機(jī)制，約束被保險(xiǎn)人和提供者的行為。因此，圍繞醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)而設(shè)計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用支付制度，在醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)揮重要杠桿作用，占據(jù)著主導(dǎo)地位。目前，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用主要采取按服務(wù)項(xiàng)目的付費(fèi)方式，所償付的費(fèi)用數(shù)額取決于患者獲得的各服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和實(shí)際服務(wù)量。雖然此種付費(fèi)方式能調(diào)動(dòng)提供者的積極性，激勵(lì)服務(wù)者多提供服務(wù)，但這種付費(fèi)方式的缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更多補(bǔ)償，會(huì)誘導(dǎo)患者，創(chuàng)造消費(fèi)，提供過(guò)度服務(wù)，不利于醫(yī)療費(fèi)用控制。
　　早在20世紀(jì)80年代，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)支付體制就放棄了按項(xiàng)目付費(fèi)的做法，改為按病種診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)預(yù)付制，將醫(yī)院提供的服務(wù)價(jià)格固定下來(lái)，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。這一醫(yī)療支付方式的改革也被世界其他國(guó)家效仿，紛紛制定了適合本國(guó)國(guó)情的按病種付費(fèi)制。我國(guó)也開(kāi)始了支付制度改革，探索按病種付費(fèi)方式， 但單一的費(fèi)用支付方式難以達(dá)到預(yù)期效果，需要建立多層次的、混合的支付體系，消除單一支付體系的負(fù)面效應(yīng)。其中，按疾病診斷分類(lèi)定額預(yù)付制，應(yīng)是我國(guó)積極探索和研究的方向和目標(biāo)。
　　醫(yī)療服務(wù)管理手段落后

　　由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，需要防止政府的直接干預(yù)影響到醫(yī)院內(nèi)部自主管理，醫(yī)改分開(kāi)，使對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管健康地過(guò)渡到法治軌道。當(dāng)前存在的問(wèn)題是，片面地追求醫(yī)院的微觀管理績(jī)效，未建立起一整套完善的監(jiān)管與績(jī)效考核制度，醫(yī)療服務(wù)組織之間合作程度低，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)效率低下。
　　在行業(yè)管理層面，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理通常是專(zhuān)家根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)形成的判斷，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)也表現(xiàn)出較強(qiáng)的主觀性，缺乏客觀性的量化指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量單純注重醫(yī)學(xué)指標(biāo)，傾向于對(duì)醫(yī)療的終末質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺乏對(duì)結(jié)果過(guò)程的適宜性的分析，也沒(méi)有廣泛開(kāi)展有關(guān)投入產(chǎn)出經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的綜合考核，對(duì)醫(yī)療服務(wù)還停留在粗放型管理上。
　　醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理不僅是患者經(jīng)過(guò)治療后健康狀態(tài)的改變，更要防范因差錯(cuò)產(chǎn)生的醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程管理。利用循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合診療規(guī)范開(kāi)展的臨床路徑研究和應(yīng)用，在我國(guó)受到很大限制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院有162家，僅占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的0.82%，而且多集中在三級(jí)醫(yī)院；82.7%的醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的病種數(shù)量少于10個(gè)，臨床路徑實(shí)施的持續(xù)時(shí)間平均為2年左右。如果僅把臨床路徑當(dāng)作控制醫(yī)療服務(wù)成本的手段，在實(shí)際應(yīng)用中不可能得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可和參與，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理過(guò)程的重視，臨床路徑不可能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
　　總之，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)提供的核心，其合理性直接決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果，也決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支付方的政策導(dǎo)向。在我國(guó)疾病譜轉(zhuǎn)變和急性傳染性疾病得到控制的同時(shí)，與生活方式有關(guān)的慢性病發(fā)病率卻有大幅度上升的現(xiàn)象，慢性病的治療和康復(fù)消耗大量的醫(yī)療資源，需要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作，以一個(gè)疾病的發(fā)作期來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的空間日趨變小，醫(yī)療服務(wù)碎片化的提供難以滿(mǎn)足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望。如何堅(jiān)持在不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生帶來(lái)的公益性，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在位，這是醫(yī)療服務(wù)政策研究者必須不斷深化認(rèn)識(shí)的問(wèn)題。