全腹腔鏡下超左半肝切除術(shù)

　　作者：鄭樹國(guó),李建偉,李劍斌,馮曉彬,別平　　作者單位：重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所、中國(guó)人民解放軍西南肝膽外科醫(yī)院

　　【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 超左半肝切除術(shù)
　　近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和專用手術(shù)器材的發(fā)展，腹腔鏡肝切除的范圍已由肝緣、淺表病變的局部切除擴(kuò)大到半肝乃至更大范圍的肝切除。尤其是腹腔鏡技術(shù)和肝外科技術(shù)的有機(jī)整合使全腹腔鏡下超半肝切除術(shù)的實(shí)施成為可能。我們?cè)谶B續(xù)完成包括全腹腔鏡下右半肝切除在內(nèi)的一系列腹腔鏡肝切除術(shù)的基礎(chǔ)上[1]，對(duì)1例左肝肝細(xì)胞癌患者成功實(shí)施了全腹腔鏡下超左半肝切除術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)入路和技術(shù)要點(diǎn)報(bào)道如下。
　　1 資料和方法
　　1.1 一般資料
　　患者男性，34歲，因“上腹隱痛不適15 d”入院。有乙型肝炎病史(HBsAg陽(yáng)性、抗HBc抗體陽(yáng)性、抗Hbe陽(yáng)性)8年，入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查提示左肝占位病變。入院后行上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)葉6.0 cm×4.0 cm×4.5 cm占位， 邊界欠清， 部 分左肝外葉及右肝前葉受累，考慮肝細(xì)胞癌可能性大(圖1)。超聲造影發(fā)現(xiàn)左肝有一約5.0 cm不均質(zhì)強(qiáng)回聲區(qū)，支持肝細(xì)胞癌診斷。生化檢查：Alb 44.3 g/L，白球比值1.66，TB 10.8 μmol/L，DB 2.5 μmol/L，ALT 23 IU/L，AST 4 IU/L;乙型肝炎標(biāo)志物：HBsAg陽(yáng)性，抗HBC陽(yáng)性，抗HBe陽(yáng)性;AFP 171.90 μg/L。肝臟儲(chǔ)備功能吲哚氰綠15 min排泄率4.6%。術(shù)前WBC 5.80×109/L，中性粒細(xì)胞50.54%，RBC 4.91×1012/L，Hb 154 g/L，PLT 151×109/L;凝血功能正常。術(shù)前診斷：(1)左肝、右肝前葉肝細(xì)胞癌;(2)慢性乙型肝炎。經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備后在全麻下行腹腔鏡超左半肝切除。
　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1 麻醉、體位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰臥分腿位，頭高腳底呈30°。建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。分別于臍左下緣、左鎖骨中線肋緣下、劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下戳孔。臍左下緣為觀察孔，經(jīng)該孔30°置入腹腔鏡，首先觀察肝臟及腹腔，初步了解腫瘤位置、大小，肝臟形態(tài)改變，腹腔粘連情況，有無(wú)腹水及腹腔播散轉(zhuǎn)移。游離肝臟、解剖肝門時(shí)，術(shù)者站立于患者左側(cè)，左鎖骨中線肋緣下戳孔為主操作孔。離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)術(shù)者站立于患者兩腿之間，助手及第二助手分別站于患者右側(cè)及左側(cè)，劍突下戳孔為主操作孔。
　　1.2.2 解剖肝門、游離左肝動(dòng)脈及門靜脈左支：將手術(shù)床左側(cè)抬高30°。助手以扇形鉗向右下方推移胃及腸管，同時(shí)用無(wú)損傷抓鉗沿左肝臟面向右上抬起左肝，充分顯露肝十二指腸韌帶及肝胃韌帶。超聲刀切斷肝胃韌帶，從肝十二指腸韌帶左緣解剖肝門。剪開(kāi)Glisson鞘，清除肝十二指腸韌帶左緣淋巴結(jié)及軟組織，顯露左肝動(dòng)脈及門靜脈左支。沿血管走行充分解剖、游離，暴露肝固有動(dòng)脈及門靜脈分叉處，確認(rèn)解剖關(guān)系后分別以血管吊帶懸吊(圖2)。
　　1.2.3 游離左肝、解剖第二肝門：緊貼腹壁以Ligasure離斷肝圓韌帶，超聲刀離斷鐮狀韌帶、左冠狀韌帶及左三角韌帶。助手將一把扇形鉗伸入肝臟膈面上方，將肝臟向右下壓，充分顯露膈肌及肝上下腔靜脈的前面和左側(cè)，用電凝鉤于肝外仔細(xì)解剖游離左、中肝靜脈共干(圖3)。
　　1.2.4 術(shù)中B超檢查及膽道造影：經(jīng)左鎖骨中線肋緣下戳孔置入腹腔鏡超聲探頭，探查腫瘤部位、大小、邊界及與周圍管道結(jié)構(gòu)關(guān)系，了解預(yù)留側(cè)肝臟有無(wú)病灶，確定切緣，并用電凝鉤在肝臟表面標(biāo)記預(yù)切線，觀察預(yù)切面有無(wú)重要管道結(jié)構(gòu)(圖4)。解剖膽囊三角，經(jīng)膽囊管置入硬膜外導(dǎo)管至膽總管，行術(shù)中膽道造影，了解膽道系統(tǒng)有無(wú)解剖變異，尤其是有無(wú)右后或右前膽管支開(kāi)口至左肝管情況。膽囊用于斷肝時(shí)牽引肝臟，后連同標(biāo)本一起切除。本例患者預(yù)切線為膽囊窩右側(cè)5 cm至肝上腔靜脈左緣;術(shù)中膽道造影顯示肝內(nèi)外膽管無(wú)解剖變異。
　　1.2.5 阻斷左肝血流、離斷肝實(shí)質(zhì)：于肝外離斷左肝動(dòng)脈及門靜脈左支，近端帶線結(jié)扎，并用生物夾夾閉，遠(yuǎn)端用連發(fā)鈦夾夾閉，注意保留左側(cè)尾狀葉血管支。用12 mm生物夾于肝外夾閉左肝及中肝靜脈共干，完全阻斷左肝入肝和出肝血流。用超聲刀沿預(yù)切線切開(kāi)肝包膜，由淺入深逐步離斷肝實(shí)質(zhì)。管道結(jié)構(gòu)用連發(fā)鈦夾或生物夾夾閉后再切斷，細(xì)小管道及斷面滲血可聯(lián)合使用Tissueli[x]nk或雙極電凝凝固。左肝管主干用EndoGIA離斷，注意勿傷及右前葉肝蒂，肝臟離斷接近完成時(shí)在根部顯露左、中肝靜脈共干，用EndoGIA離斷，完整切除超左半肝及腫瘤(圖5)。
　　1.2.6 檢查處理肝斷面、放置引流、取出標(biāo)本：用蒸餾水反復(fù)沖洗、檢查肝斷面，出血點(diǎn)以Tissueli[x]nk止血，活動(dòng)性出血時(shí)縫合或夾閉止血。用白紗布覆蓋肝斷面，仔細(xì)檢查有無(wú)膽漏。紗布黃染之處需確切縫合或夾閉，反復(fù)沖洗檢查，直至紗布無(wú)黃染。止血，明確無(wú)膽漏后于斷面噴灑生物蛋白膠，于肝斷面及溫氏孔放置引流分別自左鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下戳孔引出，將劍突下及右鎖骨中線肋緣下兩個(gè)戳孔連成長(zhǎng)約7 cm的切口，用大標(biāo)本袋將切除的超左半肝取出。
　　2 結(jié)果

　　手術(shù)歷時(shí)350 min，術(shù)中出血約1500 ml，輸紅細(xì)胞懸液600 ml，血漿400 ml。術(shù)后ICU觀察12 h后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后第2天恢復(fù)飲食并下床活動(dòng)，第4天拔除腹腔引流管，第5天復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常，停止輸液，術(shù)后7 d拆線出院。
　　3 討論

　　近3年來(lái)，已有不少中心相繼報(bào)道了全腹腔鏡下半肝乃至更大范圍的肝切除術(shù)[2-6]。但目前全腹腔鏡下超半肝切除術(shù)仍處于技術(shù)探索階段，國(guó)外的一些零星報(bào)道多為手助式，或在腹腔鏡輔助下開(kāi)腹完成。全腹腔鏡下超左半肝切除術(shù)存在斷面大、術(shù)中易誤傷右肝前葉肝蒂以及左、中肝靜脈根部處理困難等因素，據(jù)筆者檢索目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)有關(guān)手術(shù)入路和技術(shù)方法的報(bào)道。本文通過(guò)回顧手術(shù)過(guò)程，討論全腹腔鏡下超左半肝切除術(shù)手術(shù)入路和技術(shù)方法。
　　3.1 手術(shù)入路

　　選擇正確的手術(shù)入路是確保腹腔鏡肝切除手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)入路包括體位選擇及穿刺孔部位等，并且要根據(jù)術(shù)中實(shí)際需求及時(shí)調(diào)整操作孔及患者體位以方便術(shù)者及助手在不同手術(shù)階段的操作，避免相互影響。全腹腔鏡下超左半肝切除需完全游離左半肝，解剖肝門及第二肝門，分離出左肝動(dòng)脈、左門靜脈及左、中肝靜脈共干，而肝實(shí)質(zhì)斷面則主要位于右肝前葉內(nèi)。因此，其手術(shù)入路的選擇既要方便左肝游離和肝門解剖，又要使右肝實(shí)質(zhì)的離斷易于進(jìn)行。我們采用五孔法，主操作孔和輔助操作孔沿劍突下和雙側(cè)肋緣下呈弧形分布，以備中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)能連接呈線。將手術(shù)床左側(cè)抬高30°，術(shù)者站立于患者左側(cè)，左鎖骨中線肋緣下戳孔為主操作孔，助手站立于患者右側(cè)配合進(jìn)行牽引和顯露，游離肝臟、解剖和第二肝門時(shí)操作非常方便。離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)將手術(shù)床放平，術(shù)者站立于患者兩腿之間，劍突下戳孔為主操作孔，助手及第二助手分別站于患者右側(cè)及左側(cè)進(jìn)行牽引和吸引，保持肝斷面有適度張力，斷肝過(guò)程也能較順利地進(jìn)行。
　　3.2 技術(shù)要點(diǎn)
　　全腹腔鏡下超左半肝切除術(shù)的主要技術(shù)難點(diǎn)是肝斷面較大，離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中出血不易控制，易誤傷右肝前葉肝蒂，以及左肝、中肝靜脈根部的處理等。盡管在離斷肝實(shí)質(zhì)之前已經(jīng)完全阻斷了左肝的入肝和出肝血流，但由于斷肝操作主要在右肝前葉內(nèi)進(jìn)行，因此，尚需控制來(lái)自右側(cè)肝蒂的出血。應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)、識(shí)別并處理斷面上來(lái)自右肝的血管和膽管分支。此外，我們?cè)陔x斷左肝動(dòng)脈及門靜脈左支后常規(guī)預(yù)置肝門阻斷帶，以便在緊急情況時(shí)采用Pringle's maneuver控制出血。來(lái)自中肝靜脈的Ⅴ段和Ⅷ段分支的出血因左、中肝靜脈共干已在肝外阻斷而易于控制。為防止斷肝過(guò)程斷面偏移及右肝前葉肝蒂損傷，我們?cè)诮馄首髠?cè)肝門時(shí)，常規(guī)游離出左肝管，以血管吊帶懸吊，暫不離斷，作為斷肝時(shí)的指引標(biāo)志。只要斷面能始終保持從右肝前葉表面朝向左肝管根部方向，就不會(huì)偏移進(jìn)而損傷右肝前葉肝蒂。左、中肝靜脈根部的處理是另一技術(shù)難點(diǎn)，處理不當(dāng)可致大出血和/或CO2氣栓，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。應(yīng)在斷肝過(guò)程即將完成，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)以EndoGIA離斷左、中肝靜脈根部。EndoGIA的切割頭旋轉(zhuǎn)角度有限，所占空間大，離斷前應(yīng)充分游離顯露靜脈，操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，避免造成血管撕裂出血。
　　本文通過(guò)1例患者的手術(shù)過(guò)程初步總結(jié)了全腹腔鏡下超左半肝切除術(shù)的手術(shù)入路和技術(shù)要點(diǎn)，但由于病例非常有限，相關(guān)技術(shù)尚需通過(guò)大宗病例的總結(jié)進(jìn)一步完善。
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