心肌肌鈣蛋白T水平與急性心源性肺水腫患者短期和長期預(yù)后的關(guān)系

    作者：范瑞云,宋艷霞,張蕓,楊和平,呂多　　作者單位：解放軍第272醫(yī)院急診康復(fù)中心，天津
    Cardiac Tropnin T Levels are Associated with Poor Short-and Long-term Prognosis in Patients with Acute Cardiogenic Pulmonary Edema

　　FAN Rui-yun, SONG Yan-xia, ZHANG yun, et al

　　(The Emergency Health Center of No.272 P.L.A, Tianjin 300020, China)

　　Abstract: ob[x]jective: To examine the relation of cardiac tropnin T levels and short-and long-term prognosis in patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Method: Eighty-four patients with acute cardiogenic pulmonary edema without acute myocardial infarction were enrolled. cTNT was measured in samples obtained 6 and 12 hours after admission.Result: cTNT levels of 0.1ng/ml or greater were found in 46 patients (55%).Thirty-two patients (38%) died during follow-up. A history of coronary artery diseasae was present in 72% of group 2 versus 50% of group 1 patients(P=0.04), Patients in group 2 were older than those in group 1 (mean age 68 years vs 61 years ;P=0.021), The 3-year survival rate in group 1 was 76% compared with 29% in group 2.Conclusion: A cTNT level of 0.1ng/mL or greater was associated with poor long-term survival and emerged as a powerful independent predictor of mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema.

　　Key words: Cardiac tropnin; Pulmonary edema; Prognosis

　　充血性心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的后結(jié)局，臨床嚴(yán)重的表現(xiàn)之一就是出現(xiàn)急性肺水腫，急性肺水腫也許是充血性心衰早期的癥狀，也可發(fā)生在心衰的任何階段，有研究顯示，其住院和1年的死亡率分別在12%～46%及28%～70%。充血性心力衰竭患者循環(huán)血中cTNT水平升高，但與患者愈后的關(guān)系并不清楚，本研究旨在研究急性肺水腫患者cTNT升高與愈后的關(guān)系。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：2001年至2006年因急性心源性肺水腫住院的患者84例，急性心源性肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)作的呼吸困難、呼吸急促、端坐呼吸;②肺部濕性羅音;③胸片兩肺浸潤改變。有以下情況者則認(rèn)為肺水腫與心臟有關(guān):①心臟病史伴心電圖異常、心臟增大、左室功能不全;②心絞痛伴ST段改變;③急性瓣膜性心臟病，高血壓危象或快速心律失常。

　　1.2 方法：促發(fā)因素包括血壓升高，如收縮壓≥220mmHg，或舒張壓≥120mmHg。認(rèn)為肺水腫與心肌缺血有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)為:①30d內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作;②心電圖改變一過性ST段抬高≥0.1mV或J點(diǎn)后80msST段壓低≥0.05mv，或新出現(xiàn)的T波改變;③既往有心肌梗塞、冠脈再血管化、冠脈造影至少有1支大于75%的狹窄，④既往運(yùn)動試驗(yàn)等心肌負(fù)荷實(shí)驗(yàn)有心肌缺血的證據(jù)。伴急性心肌梗塞、腎功能衰竭或其他非心源性肺水腫的不包括在本試驗(yàn)內(nèi)。入院48h內(nèi)行超聲心動圖檢查，測EF值，終點(diǎn)為隨訪期間心血管死亡率，第二終點(diǎn)為住院期間的死亡率。

　　1.3 血液采集及cTNT測量:分別于入院后6h及12h采血，測CK及cTNT。抽取10ml靜脈血，室溫下放置20min，離心。放置-20℃下保存，cTNT測量商業(yè)試劑盒，cTNT正常范圍0.04ng/ml～0.1ng/ml，≥0.1ng/ml為異常。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)方法：記數(shù)資料采用X2檢驗(yàn);計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);以死亡率為終點(diǎn)進(jìn)行非變異分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié) 果

　　患者的臨床資料見表1， 6例(7.1%)患者住院期間死亡，32(38%)例在隨訪期間死亡(平均21±13個月)，表1 顯示了cTNT的分布情況，46位患者(55%)cTNT≥0.1ng/ml。

　　表1 兩組患者入選時基本情況(略)

　　2.1 兩組患者的比較:表1對患者的基本特征進(jìn)行了比較，2組中的患者較1組比較，年齡偏大，冠心病的危險因素較多，尤其是高血壓及糖尿病的多，兩組雖然都有慢性心力衰竭的病史，但2組患者NYHA分級較高，兩組患者經(jīng)常有冠脈事件發(fā)生，尤其是cTNT較高的患者，缺血事件可能與組2中2/3和組1中1/3的急性肺水腫有關(guān)，在cTNT增高的患者中不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)的急性肺水腫經(jīng)常出現(xiàn)，組1中瓣膜性心臟病占24%，組2中瓣膜性心臟病占20%，高血壓危象導(dǎo)致的急性肺水腫在組1中占21%，在組2中占13%。

　　重要的物理檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均列在表2中。組2中患者的白細(xì)胞記數(shù)、血肌苷、血糖水平均較高，氧飽和度和血鈉低，磷酸肌酸激酶無明顯差異，心電圖除了組2中ST段變化較明顯外，其他無差別。表2 組1和組2臨床資料(略)

　　84例患者中，41名(49%)病因?yàn)槿毖约膊。?3例(51%)病因?yàn)槠渌颍?1例缺血性疾病的患者中28例(68.3%)、非缺血的病人中18例(42%)cTNT升高，缺血組中cTNT升高的長期死亡率為68%，cTNT正常的長期死亡率46.2%。在非缺血組中cTNT升高的長期死亡率為44.4%，正常的為8%。表3 兩組患者住院期間用藥情況(略)表4 兩組患者住院期間及隨訪期間死亡情況(略)

　　83例患者行心臟超聲檢查，兩組患者的EF值無差別，左室射血分?jǐn)?shù)<35%的比例兩組無差別，

　　兩組的治療情況大致相同，cTNT升高的患者應(yīng)用正性肌力藥物略高些，持續(xù)正壓通氣時間長些。

　　2.2 短期及長期的心血管事件:住院期間和在隨后的隨訪期間急性肺水腫復(fù)發(fā)，組1中有4例(10.5%)，組2中17例(37%)p=0.005。隨訪結(jié)束總死亡率組2明顯高于組1，(54%vs18.4%，P=0.007)。死亡率的差異在出院后更明顯。

　　2.3 cTNT的預(yù)后價值:單變量分析顯示，高齡、冠心病、一過性ST段改變、缺血引起的急性肺水腫、血肌苷升高、cTNT≥0.1ng/Ml與長期死亡率有關(guān)，cTNT升高是長期預(yù)后的獨(dú)立的預(yù)測因子。

　　3 討 論

　　本試驗(yàn)證實(shí)50%以上的急性肺水腫的患者cTNT升高，入院后6h及12h cTNT≥0.1ng/ml是長期死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。

　　肌鈣蛋白T、I、C是橫紋肌的部分肌絲蛋白，cTNT和cTNI具有心肌特異性，一般情況下在血漿中測不到，是心肌受損和對急性冠脈綜合征患者進(jìn)行危險分層的可靠指標(biāo)[1,2]，近公布的me[x]ta分析發(fā)現(xiàn)，無ST段抬高的急性冠脈綜合征患者，心肌肌鈣蛋白升高，其近期死亡率增加3～8倍，并且近期發(fā)生心血管事件的危險明顯升高[3]，急性心?；颊呷鬰TNT明顯升高，充血性心力衰竭出現(xiàn)的幾率增加2倍。

　　在本試驗(yàn)中，兩組間患者有不同，尤其是在危險因素和是否存在缺血性心臟病方面，缺血性心臟病在所有引起心功能不全的病因中占將近2/3，并且與近期的死亡率有關(guān)。缺血事件是急性肺水腫的常見病因，在以往的資料中已有報道，急性肺水腫可能是急性冠脈綜合征的嚴(yán)重的癥狀，這可能也是急性肺水腫患者常出現(xiàn)cTNT升高的原因。然而組2中將近30%的患者不存在缺血，而cTNT仍升高，可能的解釋是缺血和非缺血區(qū)分不精細(xì)，導(dǎo)致部分心肌缺血沒得到診斷。cTNT升高不只見于急性冠脈事件，在下列情況下也升高，比如心肌炎、移植物排異反應(yīng)、煤氣中毒、中風(fēng)及肺動脈栓塞。cTNT濃度升高與患者的長期死亡率有關(guān)，且在非缺血病因組有顯著差異，

　　慢性心功能不全患者肌鈣蛋白水平升高初是Missov等報道[4]，當(dāng)時研究顯示，有15%～18%的慢性充血性心力衰竭NYHA分級Ⅲ、Ⅳ的患者肌鈣蛋白升高，作者得出的結(jié)論是，測肌鈣蛋白可對疾病的管理及監(jiān)測提供好的方法，因?yàn)榧词挂恍o臨床癥狀的患者，他們也可能存在持續(xù)的心肌損傷。另有研究報道[5]，23%的非缺血因素的心衰患者肌鈣蛋白升高，這組病人的心功能分級高，射血分?jǐn)?shù)低，并有較高的死亡率。然而有關(guān)急性心衰患者長期預(yù)后的報道很少。

　　本研究中患者心衰癥狀較重，肌鈣蛋白升高并不只見于有冠心病的患者。cTNT升高的患者合并血糖及血細(xì)胞記數(shù)升高的較多，可能與炎癥反應(yīng)明顯有關(guān)。該發(fā)現(xiàn)與患者的預(yù)后差有關(guān)，盡管促發(fā)心肌損傷原因很多，但使損傷持續(xù)存在的機(jī)制為炎癥反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、缺血或其他原因造成的心肌重塑及細(xì)胞凋亡。本試驗(yàn)中cTNT升高的程度與非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者相似，這意味著cTNT升高的患者存在嚴(yán)重的心肌損傷，無論病因是什么，細(xì)胞死亡的存在就決定了其病程的不可逆性及嚴(yán)重性。

　　cTNT與預(yù)后:以往的試驗(yàn)很少有將急性肺水腫患者的預(yù)后作為試驗(yàn)的目的，原因可能是急性肺水腫的促發(fā)因素多樣，入院時病因不明，Roguin等[6]報道150例患者，住院死亡率為12%，1年時死亡率為40%，另有一些研究顯示，1年死亡率在28～63%，這些研究多為回顧性研究，且包括急性心肌梗塞患者。Kramer等[7]報道46位急性肺水腫的患者，每年50%的復(fù)發(fā)，3年存活率76%。本研究中，住院死亡率7%，21個月時為38%，死亡率較以上研究低的原因可能與入選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

　　cTNT可作為長期死亡率的一個獨(dú)立的預(yù)測因子，cTNT<0.1ng/ml的患者其3年生存率為76%，cTNT≥0.1ng/ml的患者其3年生存率為29%。本試驗(yàn)結(jié)果提示，1 急性肺水腫時存在嚴(yán)重的心肌受損，2 非缺血性心臟病的患者其肌鈣蛋白也可升高，3 作為一獨(dú)立的預(yù)測因子，有可能應(yīng)用于對患者長期的危險分層。

　　cTNT≥0.1ng/ml與急性心源性肺水腫患者長期生存率低有關(guān)，是愈后差的預(yù)測因素。