動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的療效觀察

 
　　作者：許時(shí)良　　作者單位：海南省瓊海市中醫(yī)院骨科，海南 瓊海 571400

　　【摘要】 目的 探討應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧分析50例應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床資料。結(jié)果 50例獲得6～24個(gè)月隨訪。47例骨折愈合，3例延遲愈合，按Chamley髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：優(yōu)37例，良10例，差3例，優(yōu)良率94%。結(jié)論 應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折療效好，能早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

　　【關(guān)鍵詞】 動(dòng)力髖螺釘,老年人,股骨粗隆間骨折

　　股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，多由骨質(zhì)疏松所致，常伴有內(nèi)科疾患，對(duì)于能耐受手術(shù)的患者，目前大多數(shù)學(xué)者主張采用內(nèi)固定治療，可有效降低死亡率和髖內(nèi)翻畸形。瓊海市中醫(yī)院骨科2005年1月至2007年12月應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)治療老年股骨粗隆間骨折50例，結(jié)合術(shù)后患肢功能鍛煉，取得了很好的療效。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組50例，男28例，女22例，年齡55～93歲，中位年齡74歲，合并心、腦血管疾病22例，呼吸系統(tǒng)疾病20例，內(nèi)分泌疾病及其他內(nèi)科疾病20例，按骨折Evans分型[1]：Ⅰ型(順轉(zhuǎn)子骨折)45例，其中Ⅰ度5例，Ⅱ度15例，Ⅲ度12例，Ⅳ度13例;Ⅱ型(逆轉(zhuǎn)子骨折)5例。

　　1.2 手術(shù)方法

　　入院后全部骨牽引治療3～7 d，盡快完善術(shù)前檢查，積極治療合并內(nèi)科疾病，爭(zhēng)取在1周內(nèi)手術(shù)復(fù)位，DHS內(nèi)固定治療。采用硬膜外麻醉，仰臥于手術(shù)牽引床上，患側(cè)臀部墊高向健側(cè)傾斜約30°，先行手法復(fù)位，在C型臂X光機(jī)透視下手法牽引復(fù)位，直到骨折復(fù)位滿意，力求解剖復(fù)位，使頸干角正常，大粗隆外側(cè)直切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露股骨上段和骨折部位，于大粗隆下約2 cm處于股骨干外側(cè)中央部位在DHS角度導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆入導(dǎo)針，并在C型臂X光機(jī)下檢查導(dǎo)針位置滿意，然后用DHS三聯(lián)擴(kuò)器擴(kuò)孔，將髖螺釘擰入，裝DHS鋼板，使鋼板于股骨干外側(cè)皮質(zhì)貼合，用皮質(zhì)螺釘固定，后擰緊螺釘于套筒鋼板間起固定連接滑動(dòng)作用的螺釘，術(shù)后放置引流管，逐層縫合。

　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后抗炎、抗凝治療，預(yù)防性使用抗生素、鎮(zhèn)痛藥，輸液維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及維生素等。患肢置于中立位，術(shù)后24～48 h去除引流管，切口疼痛緩解后行股四頭肌收縮鍛煉和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第2天即可坐起，Evans分型中Ⅰ型Ⅰ度、Ⅱ度骨折內(nèi)固定術(shù)后，2周后可扶拐不負(fù)重行走，4周后可扶拐部分負(fù)重行走。Ⅰ型Ⅲ度、Ⅳ度及Ⅱ型骨折內(nèi)固定術(shù)后或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，4周內(nèi)在床上行髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)功能鍛煉，4周后可下地扶拐不負(fù)重行走。不穩(wěn)定型骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，術(shù)后8～12周X片示骨痂形成后方可去拐負(fù)重行走鍛煉。

　　1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

　　按骨折愈合情況，結(jié)合Chamly髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[2]：優(yōu)：骨折完全愈合，無(wú)髖內(nèi)翻，行走無(wú)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到術(shù)前水平;良：骨折愈合后，肢體輕度短縮，行走稍感不適，活動(dòng)范圍基本正常;差：骨折愈合后伴關(guān)節(jié)周圍組織鈣化，髖部疼痛需服止痛藥，行走功能障礙。

　　1.5 隨訪

　　所有患者獲得6～24個(gè)月的隨訪。

　　1.6 結(jié)果

　　50例切口均一期愈合。隨訪6～24個(gè)月，47例骨折愈合，3例延遲愈合，按Chamley髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：優(yōu)37例，良10例，差3例，優(yōu)良率94%，無(wú)死亡病例。住院期間3例出現(xiàn)輕度腦梗塞，3例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，治療后均恢復(fù)。

　　2 討論

　　股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人，骨質(zhì)疏松是潛在因素，多數(shù)患者傷前常合并心、肺、腦等全身疾患，以往的牽引保守治療，需患者長(zhǎng)期臥床，容易加重原有的內(nèi)臟疾患,容易產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病、褥瘡及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，可導(dǎo)致患肢短縮、髖內(nèi)翻的發(fā)生率增高。而減少并發(fā)癥、髖內(nèi)翻的發(fā)生及促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效措施是手術(shù)內(nèi)固定[3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已很少采用保守治療，目前多主張手術(shù)治療[4]，且不少學(xué)者主張?jiān)缙诳煽渴中g(shù)內(nèi)固定治療。

　　對(duì)心、肺、腎的功能做出明確評(píng)估，對(duì)患者的健康狀況做全面、客觀的評(píng)價(jià)，與內(nèi)科醫(yī)生共同制定治療方案，將內(nèi)科疾病短期內(nèi)控制，使患者能耐受麻醉和手術(shù);嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證;入院后常規(guī)骨牽引，術(shù)中備血200～400 mL;制定綜合的治療計(jì)劃與康復(fù)計(jì)劃確?；颊咴趪中g(shù)期內(nèi)的安全，同時(shí)應(yīng)注意下列問(wèn)題：(1)患者傷前的自理能力;(2)冠心病患者發(fā)生心肌梗死在6個(gè)月以上，目前病情穩(wěn)定，可耐受手術(shù);心功能較差者術(shù)前行心臟彩超檢查，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè);(3)肺源性心臟病患者行肺功能測(cè)定及血?dú)夥治觯瑖?yán)格控制肺部感染;(4)糖尿病患者應(yīng)控制空腹血糖低于8.0 mmol•L-1;(5)高血壓患者需控制血壓在基本正常范圍內(nèi)。

　　手術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題：(1)術(shù)中嚴(yán)格止血，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷;(2)將患者固定在手術(shù)牽引床上，盡可能牽引間接復(fù)位;(3)髖螺釘應(yīng)固定在股骨頸的中央或稍上方[5];(4)髖螺釘不宜過(guò)深、更不能穿過(guò)關(guān)節(jié)面，以免螺釘從股骨頭上方切出;(5)作者體會(huì)小轉(zhuǎn)子骨折塊不必要內(nèi)固定。內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子位置深，不好暴露、固定難度大，要做廣泛的剝離，加長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加重手術(shù)創(chuàng)傷程度;一般內(nèi)固定完成后，其內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)已經(jīng)得到重建，即使小轉(zhuǎn)子游離在外，亦不影響骨折愈合與骨折的穩(wěn)定性。王亞梓等[6]認(rèn)為如DHS內(nèi)固定，股骨小轉(zhuǎn)子不需要螺釘固定，但在骨折愈合前不能負(fù)重。這與作者的觀點(diǎn)相同。

　　手術(shù)禁忌證：80歲以上的老人有嚴(yán)重的心、腦血管疾病，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的粗隆間粉碎性不穩(wěn)定性骨折，慎用或不用動(dòng)力髖螺釘治療。

　　早期有效的功能鍛煉可增加肌肉張力及血管彈性，促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防深靜脈栓塞，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)黏連等。要將術(shù)后早期活動(dòng)、物理治療等看成是不可缺少的治療措施。有效科學(xué)的康復(fù)方案對(duì)患者狀況的恢復(fù)、骨折愈合及功能的恢復(fù)是至關(guān)重要的。本組治療結(jié)果的優(yōu)良率達(dá)94%，也證實(shí)手術(shù)內(nèi)固定能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，創(chuàng)傷小。因此作者認(rèn)為DHS可作為用來(lái)治療老年人股骨粗隆間骨折。