作者:許時(shí)良 作者單位:海南省瓊海市中醫(yī)院骨科,海南 瓊海 571400
【摘要】 目的 探討應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧分析50例應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床資料。結(jié)果 50例獲得6~24個(gè)月隨訪。47例骨折愈合,3例延遲愈合,按Chamley髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分:優(yōu)37例,良10例,差3例,優(yōu)良率94%。結(jié)論 應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折療效好,能早期活動(dòng),減少并發(fā)癥,降低死亡率。
【關(guān)鍵詞】 動(dòng)力髖螺釘,老年人,股骨粗隆間骨折
股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人,多由骨質(zhì)疏松所致,常伴有內(nèi)科疾患,對(duì)于能耐受手術(shù)的患者,目前大多數(shù)學(xué)者主張采用內(nèi)固定治療,可有效降低死亡率和髖內(nèi)翻畸形。瓊海市中醫(yī)院骨科2005年1月至2007年12月應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)治療老年股骨粗隆間骨折50例,結(jié)合術(shù)后患肢功能鍛煉,取得了很好的療效。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組50例,男28例,女22例,年齡55~93歲,中位年齡74歲,合并心、腦血管疾病22例,呼吸系統(tǒng)疾病20例,內(nèi)分泌疾病及其他內(nèi)科疾病20例,按骨折Evans分型[1]:Ⅰ型(順轉(zhuǎn)子骨折)45例,其中Ⅰ度5例,Ⅱ度15例,Ⅲ度12例,Ⅳ度13例;Ⅱ型(逆轉(zhuǎn)子骨折)5例。
1.2 手術(shù)方法
入院后全部骨牽引治療3~7 d,盡快完善術(shù)前檢查,積極治療合并內(nèi)科疾病,爭(zhēng)取在1周內(nèi)手術(shù)復(fù)位,DHS內(nèi)固定治療。采用硬膜外麻醉,仰臥于手術(shù)牽引床上,患側(cè)臀部墊高向健側(cè)傾斜約30°,先行手法復(fù)位,在C型臂X光機(jī)透視下手法牽引復(fù)位,直到骨折復(fù)位滿意,力求解剖復(fù)位,使頸干角正常,大粗隆外側(cè)直切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織,顯露股骨上段和骨折部位,于大粗隆下約2 cm處于股骨干外側(cè)中央部位在DHS角度導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆入導(dǎo)針,并在C型臂X光機(jī)下檢查導(dǎo)針位置滿意,然后用DHS三聯(lián)擴(kuò)器擴(kuò)孔,將髖螺釘擰入,裝DHS鋼板,使鋼板于股骨干外側(cè)皮質(zhì)貼合,用皮質(zhì)螺釘固定,后擰緊螺釘于套筒鋼板間起固定連接滑動(dòng)作用的螺釘,術(shù)后放置引流管,逐層縫合。
1.3 術(shù)后處理
術(shù)后抗炎、抗凝治療,預(yù)防性使用抗生素、鎮(zhèn)痛藥,輸液維持水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及維生素等。患肢置于中立位,術(shù)后24~48 h去除引流管,切口疼痛緩解后行股四頭肌收縮鍛煉和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第2天即可坐起,Evans分型中Ⅰ型Ⅰ度、Ⅱ度骨折內(nèi)固定術(shù)后,2周后可扶拐不負(fù)重行走,4周后可扶拐部分負(fù)重行走。Ⅰ型Ⅲ度、Ⅳ度及Ⅱ型骨折內(nèi)固定術(shù)后或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,4周內(nèi)在床上行髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)功能鍛煉,4周后可下地扶拐不負(fù)重行走。不穩(wěn)定型骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,術(shù)后8~12周X片示骨痂形成后方可去拐負(fù)重行走鍛煉。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
按骨折愈合情況,結(jié)合Chamly髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[2]:優(yōu):骨折完全愈合,無(wú)髖內(nèi)翻,行走無(wú)疼痛,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到術(shù)前水平;良:骨折愈合后,肢體輕度短縮,行走稍感不適,活動(dòng)范圍基本正常;差:骨折愈合后伴關(guān)節(jié)周圍組織鈣化,髖部疼痛需服止痛藥,行走功能障礙。
1.5 隨訪
所有患者獲得6~24個(gè)月的隨訪。
1.6 結(jié)果
50例切口均一期愈合。隨訪6~24個(gè)月,47例骨折愈合,3例延遲愈合,按Chamley髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分:優(yōu)37例,良10例,差3例,優(yōu)良率94%,無(wú)死亡病例。住院期間3例出現(xiàn)輕度腦梗塞,3例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成,治療后均恢復(fù)。
2 討論
股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人,骨質(zhì)疏松是潛在因素,多數(shù)患者傷前常合并心、肺、腦等全身疾患,以往的牽引保守治療,需患者長(zhǎng)期臥床,容易加重原有的內(nèi)臟疾患,容易產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病、褥瘡及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥,可導(dǎo)致患肢短縮、髖內(nèi)翻的發(fā)生率增高。而減少并發(fā)癥、髖內(nèi)翻的發(fā)生及促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效措施是手術(shù)內(nèi)固定[3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已很少采用保守治療,目前多主張手術(shù)治療[4],且不少學(xué)者主張?jiān)缙诳煽渴中g(shù)內(nèi)固定治療。
對(duì)心、肺、腎的功能做出明確評(píng)估,對(duì)患者的健康狀況做全面、客觀的評(píng)價(jià),與內(nèi)科醫(yī)生共同制定治療方案,將內(nèi)科疾病短期內(nèi)控制,使患者能耐受麻醉和手術(shù);嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證;入院后常規(guī)骨牽引,術(shù)中備血200~400 mL;制定綜合的治療計(jì)劃與康復(fù)計(jì)劃確?;颊咴趪中g(shù)期內(nèi)的安全,同時(shí)應(yīng)注意下列問(wèn)題:(1)患者傷前的自理能力;(2)冠心病患者發(fā)生心肌梗死在6個(gè)月以上,目前病情穩(wěn)定,可耐受手術(shù);心功能較差者術(shù)前行心臟彩超檢查,術(shù)中、術(shù)后應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè);(3)肺源性心臟病患者行肺功能測(cè)定及血?dú)夥治觯瑖?yán)格控制肺部感染;(4)糖尿病患者應(yīng)控制空腹血糖低于8.0 mmol•L-1;(5)高血壓患者需控制血壓在基本正常范圍內(nèi)。
手術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題:(1)術(shù)中嚴(yán)格止血,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷;(2)將患者固定在手術(shù)牽引床上,盡可能牽引間接復(fù)位;(3)髖螺釘應(yīng)固定在股骨頸的中央或稍上方[5];(4)髖螺釘不宜過(guò)深、更不能穿過(guò)關(guān)節(jié)面,以免螺釘從股骨頭上方切出;(5)作者體會(huì)小轉(zhuǎn)子骨折塊不必要內(nèi)固定。內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子位置深,不好暴露、固定難度大,要做廣泛的剝離,加長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,加重手術(shù)創(chuàng)傷程度;一般內(nèi)固定完成后,其內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)已經(jīng)得到重建,即使小轉(zhuǎn)子游離在外,亦不影響骨折愈合與骨折的穩(wěn)定性。王亞梓等[6]認(rèn)為如DHS內(nèi)固定,股骨小轉(zhuǎn)子不需要螺釘固定,但在骨折愈合前不能負(fù)重。這與作者的觀點(diǎn)相同。
手術(shù)禁忌證:80歲以上的老人有嚴(yán)重的心、腦血管疾病,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的粗隆間粉碎性不穩(wěn)定性骨折,慎用或不用動(dòng)力髖螺釘治療。
早期有效的功能鍛煉可增加肌肉張力及血管彈性,促進(jìn)腫脹消退,預(yù)防深靜脈栓塞,防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)黏連等。要將術(shù)后早期活動(dòng)、物理治療等看成是不可缺少的治療措施。有效科學(xué)的康復(fù)方案對(duì)患者狀況的恢復(fù)、骨折愈合及功能的恢復(fù)是至關(guān)重要的。本組治療結(jié)果的優(yōu)良率達(dá)94%,也證實(shí)手術(shù)內(nèi)固定能減少并發(fā)癥的發(fā)生率,創(chuàng)傷小。因此作者認(rèn)為DHS可作為用來(lái)治療老年人股骨粗隆間骨折。