乳腺癌的實驗室普查與診斷

乳腺癌(mammary carcinoma)是人類常見的一種惡性腫瘤，也是女性主要惡性腫瘤之一。 就世界范圍而言，婦女乳腺癌新患年均約120萬，約50萬婦女死于乳腺癌。乳腺癌5年生存率約50%～60%，近50%患者治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。晚期乳腺癌患者平均生存時間僅18～30個月。各國因地理環(huán)境、生活習(xí)慣的不同，乳腺癌的發(fā)病率有很大差異。北美和北歐大多數(shù)國家是女性乳腺癌的高發(fā)區(qū)，南美和南歐一些國家為中等，而亞洲、拉丁美洲和非洲的大部分地區(qū)為低發(fā)區(qū)。在北美、兩歐等發(fā)達(dá)國家，女性乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位。據(jù)美國癌癥協(xié)會估計，美國每年有12萬乳腺癌新發(fā)病例，發(fā)病率為72．2／10萬。乳腺癌在我國各地區(qū)的發(fā)病率也不相同，在世界上我國雖屬女性乳腺癌的低發(fā)國，但近年來，女性乳腺癌在大城市如北京其發(fā)病率僅略低于肺癌而居于第二位。如今乳腺癌的發(fā)生率穩(wěn)步增長，但其死亡率卻逐步下降。這得益于對乳癌的早期發(fā)現(xiàn)和更有效的治療。

　　乳腺癌是指乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞在各種內(nèi)外致癌因素的作用下，細(xì)胞失去正常特性而異常增生，以致超過自我修復(fù)的限度所發(fā)生癌變的疾病。臨床以乳腺腫塊為主要臨床表現(xiàn)。 乳腺癌具有女性中發(fā)病率高，頗具侵襲性，但病程進(jìn)展緩慢，自然生存期長等特點。

　　絕大多數(shù)乳腺癌的病因尚不清楚，許多風(fēng)險因素已經(jīng)確定。這些風(fēng)險因素包括：女性、年齡增長、有年輕乳腺癌患者的家族史、初潮早、絕經(jīng)遲、高齡產(chǎn)胎、長期激素替代治療、以前有過放射治療史、乳腺良性增生病、BRCA1及BRCA2基因突變。然而，除性別和女性的年齡增長外，這些因素僅與少數(shù)乳腺癌有關(guān)。有明顯乳腺癌家族史的婦女應(yīng)根據(jù)NCCN遺傳學(xué)家庭篩選指南做出評估。乳腺癌危險性增加的婦女（通常指乳腺癌5年風(fēng)險性超過1.67%）可考慮減少風(fēng)險策略。

　　在我國，隨著醫(yī)生和公眾對乳腺癌的關(guān)注，已經(jīng)針對這一疾病的診治做了大量的工作：一、專家呼吁、積極推動普查和診療。二、在衛(wèi)生部的支持、國家及地方政府支持下逐步推動乳腺癌普查。三、乳腺癌的篩查、診斷、鑒別診斷的方式及設(shè)備的改進(jìn)。四、乳腺癌治療前后的觀察，尤其是轉(zhuǎn)移與否的觀察。五、多項聯(lián)合檢查的方法普查。

　　目前乳腺癌主要的實驗室檢查有三個方面，即常規(guī)腫瘤標(biāo)志物檢查、激素受體檢查和癌基因診斷檢查：

　　一、常規(guī)腫瘤標(biāo)志物檢查：腫瘤標(biāo)志物是指由腫瘤細(xì)胞所產(chǎn)生，存在于血液、細(xì)胞、組織或體液中，反映腫瘤存在和生長的一類物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶和多胺等，目前臨床上常用的腫瘤標(biāo)志物大多是腫瘤相關(guān)抗原。這些標(biāo)志物并非腫瘤細(xì)胞所特有，而是由于腫瘤細(xì)胞的表達(dá)量明顯增加，從而與正常細(xì)胞之間存在量的差異。

　　1、癌胚抗原(CEA)：為非特異性抗原，在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高，無鑒別診斷價值，即臟器特異性差，可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前檢查約20%～30%血中CEA含量升高，而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有50%～70%出現(xiàn)CEA高值，在普查中缺乏優(yōu)勢。

　　2、血清鐵蛋白：血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲存狀態(tài)，對腫瘤的輔助性診斷有意義。在乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時，SF含量明顯升高。

　　3、單克隆抗體：用于乳腺癌診斷的單克隆抗體CA15－3對乳腺癌診斷符合率為33.3%～57%,但在乳腺癌的初期敏感性較低。

　　腫瘤標(biāo)志物檢查臨床應(yīng)用尚無足夠的特異性和敏感性。應(yīng)用多種標(biāo)記物作為聯(lián)合指標(biāo)，可提高診斷價值，但亦只限于較晚期的乳腺癌病倒，對早期病倒亦無足夠的敏感性。

　　二、激素受體檢查

　　激素受體檢查目前主要用于制訂乳腺癌術(shù)后輔助治療的方案及其預(yù)后的判斷。目前用于臨床的有：雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）檢查。

　　乳腺癌細(xì)胞的生長素受體類固醇激素如雌激素、孕激素和雄激素等；生長因子如表皮生長因子家族，胰島素樣生長因子等多種因子的調(diào)控。其中雌激素及其受體ER在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中的作用已得到深入的研究和廣泛的認(rèn)同。ER陽性意味著內(nèi)分泌治療有效率高，預(yù)后較好。如果ER和PR均為陽性，則治療有效率更高，實際上PR陽性比單獨ER陽性的意義更大，提示PR在乳腺癌的發(fā)生和治療中有非常重要的作用。同時臨床資料和實驗結(jié)果也支持孕激素及PR在乳腺癌細(xì)胞的增殖中發(fā)揮重要作用。

　　三、癌基因診斷檢查

　　分子靶向治療， 分子診斷，基因?qū)W及蛋白學(xué)不再是未來的設(shè)想，而是日常作決定必不可少的組成部分。” ——美國臨床腫瘤協(xié)會主席

　　1、Her-2 基因

　　Her-2定位于17號染色體長臂q11.2～12位，編碼185kD具有跨膜酪氨酸激酶活性的生長因子受體。在Her-2基因激活的研究中表明，在原發(fā)性乳腺癌中，Her-2基因擴增率一般在20%～30%。關(guān)于Her-2與乳腺癌關(guān)系的研究，目前多以免疫組化法檢測Her-2在乳腺癌細(xì)胞中的表達(dá)情況，且多數(shù)結(jié)果表明其在癌細(xì)胞中的表達(dá)明顯高于正常組織或癌旁組織，但陽性表達(dá)率報道各不相同。有學(xué)者應(yīng)用差別PCR技術(shù)檢測50例乳腺癌中Her-2基因的擴增情況，研究結(jié)果顯示Her-2基因擴增與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌組織中Her-2擴增率為54.5%，無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌組織中擴增率為23.5%，兩者差異顯著，但與患者年齡、腫瘤大小、臨床分期、ER、PR無相關(guān)性。亦有轉(zhuǎn)移研究表明，Her-2表達(dá)陽性率在浸潤性導(dǎo)管癌高，這表明Her-2可望成為識別乳腺癌一個特殊亞群的標(biāo)志物。它對乳腺癌的惡性程度、癌細(xì)胞的侵襲、淋巴轉(zhuǎn)移及患者預(yù)后的判斷具有重要價值，并且Her-2還有希望作為基因治療和藥物作用的靶點。已有廠家開發(fā)Her-2作可溶性樣品中檢測試劑盒投放市場，正在申請審批。

　　目前用于測定Her-2表達(dá)水平的方法有幾種 ：

　　1）免疫組化法（IHC）

　　優(yōu)點：低成本；好操作；試用面廣；使用普通顯微鏡

　　缺點：分析前事件對結(jié)果有影響；標(biāo)本固定時間；抗原修復(fù)過程的影響；抗體的類型－多克隆抗體還是單克隆抗體；系統(tǒng)控制樣本的性質(zhì)

　　2）熒光原位雜交（FISH）

　　優(yōu)點：客觀的計數(shù)系統(tǒng)；內(nèi)置的包含兩個HER－2/neu信號的內(nèi)部控制系統(tǒng)。

　　缺點：成本高；出結(jié)果時間長；需要熒光顯微鏡；切片不易保存。

　　3）顯色原位雜交（CISH）

　　2、BRCA1基因

　　大量的實驗結(jié)果表明BRCA1基因為抑癌基因，其抑癌作用可能是通過其蛋白對其它基因的表達(dá)及細(xì)胞分化、增殖的調(diào)控實現(xiàn)的。研究表明，乳腺癌的BRCA1突變率不僅與其流行病學(xué)資料有關(guān)，而且與研究對象的種族有關(guān)。在散發(fā)性乳腺癌中檢測出BRCA1基因突變的報道并不多見，而且報道的突變率較低，突變位點也不一致，因此一般認(rèn)為散發(fā)性乳腺癌BRCA1的突變位點比較分散。

　　3、CyclinD1

　　CyclinD1癌基因于1991年被發(fā)現(xiàn)，為目前的癌基因，位于11q13，編碼一個由295個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，屬于細(xì)胞周期蛋白家族。

CyclinD1癌基因在多種腫瘤中表現(xiàn)為基因擴增或過表達(dá)，約15%～20%的乳腺癌患者存在該基因的擴增。CyclinD1癌基因擴增和蛋白表達(dá)之間的關(guān)系并非一致，通常蛋白過表達(dá)高于基因擴增。

　　4、hMSH2基因

　　hMSH2基因是錯配修復(fù)系統(tǒng)的主要成員,它的突變將使編碼蛋白量下降或產(chǎn)生缺陷蛋白，從而引起癌基因和抑癌基因等一系列改變。hMSH2基因和polβ基因表達(dá)的異?？梢杂|發(fā)一連串的反應(yīng),后引起B(yǎng)RCA1、BRCA2、P53等基因突變，從而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生。

　　5、PCNA

　　增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)是細(xì)胞周期蛋白的一種，其生理功能是DNA多聚酶D的輔助蛋白,在合成DNA時促使DNA鏈延長。PCNA高表達(dá)與乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級高、雌激素受體水平低、腫瘤復(fù)發(fā)等因素相關(guān)，具有獨立的預(yù)后價值。

　　正常乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生癌變是一個漸進(jìn)的過程，早期階段主要是細(xì)胞過度增殖，細(xì)胞增殖/凋亡調(diào)控機制紊亂，終導(dǎo)致癌變和轉(zhuǎn)移。但目前尚不清楚在腫瘤進(jìn)展的某些階段特定哪些基因發(fā)生突變。隨著更多的基因突變和基因擴增的發(fā)生和累積，乳腺癌細(xì)胞的生物學(xué)特性也在逐漸發(fā)生變化，如：凋亡受到抑制、過度增生、獲得浸潤性生長和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力等。體內(nèi)、外的研究提示，多種基因的相互作用、累積放大效應(yīng)是乳腺癌變發(fā)生的重要分子學(xué)基礎(chǔ)。

　　除了這些主要的實驗室檢查，在以后的工作中，我們應(yīng)該尋求更多新的方式或設(shè)備來進(jìn)一步完善乳腺癌的診斷和治療：1、從標(biāo)記物上進(jìn)行新的探索：應(yīng)用質(zhì)譜技術(shù)尋找新的腫瘤標(biāo)記物，增加對疾病的特異性和敏感性；從小分子蛋白、肽、有機酸中尋找新的標(biāo)記物；從代謝組學(xué)的角度尋找新的標(biāo)記物。2、從醫(yī)療器械上進(jìn)行新的改進(jìn)：在進(jìn)行基礎(chǔ)研究后，能迅速用于臨床來指導(dǎo)乳腺癌的診斷和治療，如毛細(xì)管電泳、飛行時間質(zhì)譜技術(shù)和原位雜交等相關(guān)設(shè)備。3、從大診斷的角度進(jìn)行聯(lián)合診斷：大診斷即檢體診斷、影像學(xué)、檢驗、超聲、心動、血流等聯(lián)合在一起的診斷，應(yīng)用它可以進(jìn)行陣列，芯片等的檢測。

　　未來，相信我們的技術(shù)和設(shè)備會越來越完善，給所有的宮頸癌患者帶來更快更好的診治。